Приложение N 2. Заявление выплату финансовой помощи

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
"Светловский городской округ"
муниципальной услуги "Назначение
выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций природного
и техногенного характера"

                                    Главе администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

                                    ________________________________

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершенного или недееспособного лица, ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

 документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные

        документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой помощи в связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости:

____________________________________________________________________

                           (причина утраты)

____________________________________________________________________

                             (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

    акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

            компетентным органом иностранного государства)

2. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

    акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

            компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем  которых  я

являюсь:

1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

             документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

____________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

             документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК _______________________________________________________

ИНН _______________________________________________________

КПП _______________________________________________________

Номер банковской карты ____________________________________

"__" _______________ г. __________________   _______________________

        (дата)              (подпись)          (фамилия, инициалы)