Приложение N 3. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
"Светловский городской округ"
муниципальной услуги "Назначение
выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций природного
и техногенного характера"

                                    Утверждаю

                                    Глава муниципального образования

                                    "Светловский городской округ"

                                    ________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                                    "__" _____________ 20__ г.

Акт
комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта администрации муниципального

 образования "Светловский городской округ" об отнесении сложившейся

                       ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

Члены комиссии: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

провела обследование утраченного имущества первой необходимости.

Адрес места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________

Список
утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (Да или ПЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления:
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С актом ознакомлен:

Заявитель __________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы)