Приложение N 1. Заявление на выплату финансовой помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
"Светловский городской округ"
муниципальной услуги "Назначение
выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций природного
и техногенного характера"

                                    Главе администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

                                    ________________________________

Заявление

Прошу назначить мне, _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости:

____________________________________________________________________

                           (причина утраты)

____________________________________________________________________

                             (дата утраты)

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК _______________________________________________________

ИНН________________________________________________________

КПП________________________________________________________

Номер банковской карты ____________________________________

"___" _______________ г. ________________   ________________________

         (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)