Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 14 сентября 2022 г. N 485

"Приложение
к Порядку оказания материальной
помощи военнослужащим и
отдельным лицам, получившим увечье
(ранение, травму, контузию) в ходе
проведения специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики и
Луганской Народной Республики

Форма

                                  В Министерство социальной политики

                                     и труда Удмуртской Республики

Заявление
об оказании материальной помощи

    1. _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________

____________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

    2. Прошу оказать материальную помощь в связи с получением увечья

(ранения, травмы, контузии) (нужное подчеркнуть) в  ходе  проведения

специальной  военной  операции  на  территориях  Украины,   Донецкой

Народной Республики и Луганской Народной Республики.

    Являюсь (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ военнослужащим, лицом, проходящим службу в войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и имеющим специальное  звание  полиции,

принимавшим участие в специальной военной  операции  на  территориях

Украины,   Донецкой  Народной  Республики   и   Луганской   Народной

Республики,  получившим  увечье  (ранение,  травму,   контузию)  при

исполнении обязанностей военной службы (службы)  в  ходе  проведения

специальной  военной  операции  на  территориях  Украины,   Донецкой

Народной Республики и Луганской Народной Республики

/-\

\-/ лицом, принимавшим в добровольном порядке участие в  специальной

военной операции   на   территориях   Украины,   Донецкой   Народной

Республики и Луганской  Народной   Республики,   получившим   увечье

(ранение, травму, контузию) при выполнении задач в  ходе  проведения

специальной военной операции  на   территориях   Украины,   Донецкой

Народной Республики и Луганской Народной Республики

    3. Материальную помощь прошу перечислить в кредитную организацию

____________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

на счет

    4. Достоверность представленных сведений,  а  также  подлинность

документов   подтверждаю.   Об  ответственности  за  предоставление

недостоверных сведений предупрежден(а).

    В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку   моих

персональных данных  в  Министерстве  социальной  политики  и  труда

Удмуртской   Республики,   а   также   на   их   использование   при

информационном обмене  с  другими  организациями,   участвующими   в

предоставлении материальной помощи, на период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей  информации  или  документов,   содержащих

указанную     информацию,    определяемых    в    соответствии     с

законодательством Российской Федерации ____________________________.

                                            (подпись заявителя)

"____" __________ 202___ года          _____________________________

         (дата)                             (подпись заявителя)

Документы приняты "___" _________ 202___ года

Подпись лица, принявшего документы     _____________________________

                                          (расшифровка подписи).".