Приложение. Заявление о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации

Приложение
к приказу
Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 14 сентября 2022 г. N 147-п

                                Заявление

        о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики,

      Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства,

      вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики,

            Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим

                    на территорию Российской Федерации

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование бюджетного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                    и муниципальных услуг (далее - МФЦ)

                                    от _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   заявителя)

                                    проживающего (ей) по адресу на

                                    территориях Донецкой Народной

                                    Республики, Луганской Народной

                                    Республики и Украины ________________

                                    ____________________________________,

                                              (указать адрес)

                                    адрес места пребывания на территории

                                    Российской Федерации

                                    _____________________________________

                                               (указать адрес)

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    наименование ________________________

                                    серия __________ номер ______________

                                    выдан _______________________________

                                          (наименование органа, выдавшего

                                       документ, удостоверяющий личность,

                                                             дата выдачи)

                                    гражданство: ________________________

                                       (гражданство Украины, или Донецкой

                                       Народной Республики, или Луганской

                                            Народной Республики, лицо без

                                            гражданства - указать нужное)

                                    Страховой номер индивидуального

                                    лицевого счета (при наличии) ________

                                    Номер телефона и адрес электронной

                                    почты (при наличии) _________________

     1. Прошу предоставить мне выплату (выплаты):

		ежемесячная социальная выплата инвалидам
		ежемесячная пенсионная выплата
		доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной выплате инвалидам, предоставляемая инвалидам I группы, детям-инвалидам, а также лицам, достигшим возраста 80 лет)
		ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны
		единовременная выплата беременным женщинам
		единовременная выплата при рождении ребенка
		ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до 23 лет (при условии обучения по очной форме)
		ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка

     2.  Перечень  прилагаемых документов, необходимых для предоставления

выплаты (выплат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Средства прошу перечислить на счет N ___________________________,

открытый в отделении ____________________________________________________

                         (наименование кредитной организации (банка)

     4. Дата пересечения государственной границы Российской Федерации ___

________________________

     Законные основания пребывания на территории Российской Федерации

_________________________________________________________________________

  (указывается документ (основания) пребывания на территории Российской

 Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы

 при въезде на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2022 г.,

________________________________________________________________________.

   разрешение на временное проживание, вид на жительство, регистрация

 по месту пребывания, иные документы (сведения), подтверждающие временное

      пребывание на территории Российской Федерации в соответствии

                  с законодательством Российской Федерации)

     Наименование    субъекта   Российской  Федерации,  через  территорию

которого    было    осуществлено    пересечение  государственной  границы

Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5.    В  случае  отказа  в  предоставлении  выплаты  (выплат)  прошу

информировать меня ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания на

                      территории Российской Федерации)

     6.    Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  вся  представленная

информация является полной и достоверной.

     7.  Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                                  (наименование МФЦ)

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     8.  Я  предупрежден  (а) об обязанности сообщать в МФЦ о наступлении

следующих  обстоятельств,  влекущих  прекращение оснований (утрату права)

на  выплату  (ы) (носящую (ие) ежемесячный характер), в течение 5 рабочих

дней  со  дня  их наступления (пункты 16, 18 Правил предоставления выплат

гражданам  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной Республики,

Украины   и  лицам  без  гражданства,  вынужденно  покинувшим  территории

Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики, Украины и

прибывшим    на    территорию    Российской    Федерации,    утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  2 сентября 2022

года N 1547 (далее - Правила)):

     а) изменение статуса (категории);

     б) смерть;

     в)   истечение  срока  действия  документа,  подтверждающего  статус

(категорию);

     г)  вступление в силу решения суда об объявлении умершим или решения

о признании безвестно отсутствующим;

     д)  достижение  предельного  возраста,  дающего  право  на  выплату,

установленную  подпунктами "ж" и "з" пункта 2 Правил, а также на выплату,

установленную  подпунктом  "б"  пункта  2 Правил (в случае если получение

такой выплаты осуществляется до достижения предельного возраста);

     е) отказ от выплаты;

     ж) изменение гражданства;

     з)  признание  беженцем  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О

беженцах";

     и)    прекращение    действия    документа,  являющегося  основанием

временного пребывания на территории Российской Федерации.

     Мне    разъяснено,    что  в  случае  несвоевременного  сообщения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение права на выплату (ы) в

соответствии  с  пунктом  16  Правил,  сумма  излишне выплаченных средств

должна  быть  возвращена  мною  в  МФЦ  либо  взыскана  с меня в судебном

порядке (пункт 19 Правил).

____________________________                 ____________________________

          (дата)                                      (подпись)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20___ г. _______________________

                                                         (подпись)