Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация сопровождения
при содействии занятости инвалидов"

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

               по организации сопровождения при содействии

                            занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _____________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации __________________________________________

- район, населенный пункт, улица ________________________________________

_________________________________________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира _______________________________________

_________________________________________________________________________

12. Способ связи:

а) телефон ______________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

13. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации _________________________________________

б) центр занятости населения ____________________________________________

Подтверждение данных:

/\

\/   Я  подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в

целях    принятия   решения  по  настоящему  обращению  и  предоставления

государственных  услуг  в  области  содействия занятости населения, в том

числе на:

     -    направление    данного    обращения  в  государственный  орган,

государственные  учреждения  службы  занятости населения или должностному

лицу,  в  компетенцию  которых  входит  решение  поставленных в обращении

вопросов;

     -  передачу  моих персональных данных третьим лицам в целях принятия

решения  по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в

области содействия занятости.

/\

\/   Я  предупрежден,  что  в случае получения сведений (рекомендаций) из

учреждения  МСЭ  об  отсутствии  нуждаемости инвалида в сопровождении при

содействии    занятости   центр  занятости  населения  может  отказать  в

предоставлении государственной услуги.

/\

\/   Я  предупрежден,  что  в  случае  отсутствия  сведений  об имеющихся

ограничениях  жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных видах

трудовой  деятельности,  рекомендуемых  условиях труда, указанных в ИПРА,

центр    занятости    населения    может    отказать    в  предоставлении

государственной услуги.