Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении услуги

кому: департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
от кого: __________________________________
_________________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН
юридического лица, ИП)
_________________________________________
_________________________________________
(контактный телефон, электронная
почта, почтовый адрес)
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, контактный
телефон, адрес электронной почты, адрес
регистрации, адрес фактического
проживания уполномоченного лица)
_________________________________________
_________________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок с кадастровым номером _____________.

Основание предоставления земельного участка: _________________________ ¹.

Цель использования земельного участка ________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ ².

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ 3.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________ ⁴

Дополнительно сообщаю:

Гараж возведен ___ ⁵

Жилой дом возведен ____ ⁶

На земельном участке имеются следующие объекты недвижимости ⁷

Условный (кадастровый) номер	Наименование объекта	Адрес

Приложение:

_____________________ ⁸

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу:___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________________

Дата

__________________ (подпись)

_______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

¹ Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации, статьёй 3, 3.7, 3.8 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введение в действие Земельного кодекса Российской Федерации"

² Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

³ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

⁴ Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

⁵ Указывается дата возведения (создания) гаража до 01.01.2005 для случаев предоставления земельных участков в соответствии со статьёй 3.7 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введение в действие Земельного кодекса Российской Федерации"

⁶ Указывается дата возведения (создания) жилого дома до 14.05.1998 для случаев предоставления земельного участка в соответствии со статьёй 3.8 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введение в действие Земельного кодекса Российской Федерации"

⁷ Указываются все объекты недвижимости, расположенные на земельном участке, для случаев предоставления земельных участков в соответствии с подпунктом 2 статьи 39.5 ЗК РФ, пунктами 2, 4 статьи 3, п 20 ст. 3.7 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введение в действие Земельного кодекса Российской Федерации"

⁸ Приложение документов не требуется, если ранее данные документы были представлены с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка