Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 5
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении услуги

В департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
от кого _____________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН
юридического лица, ИП)
___________________________________________,
(контактный телефон, электронная почта,
почтовый адрес)
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, контактный телефон,
адрес электронной почты, адрес регистрации,
адрес фактического проживания
уполномоченного лица)
___________________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		проведения инженерных изысканий
		капитального ремонта линейного объекта
		текущего ремонта линейного объекта
		строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения
		осуществления геологического изучения недр
		сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам
		возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), на срок действия договора пользования рыбоводным участком
		обеспечения судоходства для возведения на береговой полосе в пределах внутренних водных путей некапитальных строений, сооружений

___________________________________________________________________________

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение/ориентир)

Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________

Срок использования ________________________________________________________

(не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

В границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава:

		- земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности,
		- земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление необходимо осуществить рубку деревьев, кустарников (указывается в случае такой необходимости).

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

____________ дата, подпись
(для физических лиц)

_______________ дата, должность,
подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Приложение: _________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде электронного документа посредством ЕПГУ
		путем направления в электронной форме посредством электронной почты
		в многофункциональном центре
		посредством почтовой связи

____________ дата, подпись
(для физических лиц)

_______________ дата, должность,
подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных

Даю свое согласие администрации Сургутского района, ее отраслевым (функциональным) органам, их должностным лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов, принятия решения по результатам рассмотрения заявления по существу и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________ дата, подпись
(для физических лиц)