Приложение 6. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 6
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении услуги

В Департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
от кого _____________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического
лица, ИП)
____________________________________________,
(контактный телефон, электронная почта,
почтовый адрес)
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, контактный телефон,
адрес электронной почты, адрес регистрации,
адрес фактического проживания
уполномоченного лица)
_____________________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
О предоставлении разрешения на размещение объекта

Прошу выдать разрешение на размещение объекта, перечень которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300, в соответствии с постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п "О порядке и условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации и размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", на землях (земельном участке), расположенных по адресу (местоположение/ориентир)

_____________________________________________________________________________

Вид размещаемых объектов в соответствии с перечнем: ___________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части) ____________________________________________________

Номер кадастрового квартала __________________________________________________

Срок использования земель (земельного участка)_________________________________

Сведения о параметрах (характеристиках) объектов с указанием количества таких объектов, подтверждающие отсутствие необходимости оформления разрешения на строительство

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Площадь земель (земельного участка) _________________________________________

Информация о необходимости установления зон с особыми условиями использования территории (в случае размещения объектов, требующих установления таких зон) __________

____________________________________________________________________________

Приложение:

		Копия паспорта заявителя
		Копия паспорта представителя заявителя и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подаётся представителем заявителя
		Схема границ земель или земельного участка, предполагаемых к использованию для размещения объектов, на кадастровом плане территории (далее - схема границ), которая представляет собой документ, в котором в текстовой и графической формах отражены сведения о землях или земельных участках, необходимых для размещения объектов, и содержит информацию о наименовании размещаемых объектов, кадастровом номере земельного участка (номере кадастрового квартала при размещении объектов на землях), местоположении (в том числе проектируемом) размещаемых объектов, площади земель или земельного участка, необходимой для размещения объектов, границах земель или земельного участка, испрашиваемых для размещения объектов, координатах характерных точек границ земель или земельного участка, необходимых для размещения объектов (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости)

По желанию заявлению могут быть приложены:

		Кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт земельного участка;
		Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде электронного документа посредством ЕПГУ
		путем направления в электронной форме посредством электронной почты
		в многофункциональном центре
		посредством почтовой связи

____________ дата, подпись
(для физических лиц)

_______________ дата, должность,
подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных

Даю свое согласие администрации Сургутского района, ее отраслевым (функциональным) органам, их должностным лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов, принятия решения по результатам рассмотрения заявления по существу и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

                               Подпись, дата (для физических лиц) ________________________