Приложение 4. Заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

             Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     В  (наименование  органа  государственной  власти,  органа  местного

         самоуправления субъекта Российской  Федерации,  предоставляющего

                             муниципальную услугу)

     от__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу предоставить мне путевку  в  организацию  отдыха  детей  и  их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка

                         к той или иной категории)

     Денежные средства прошу перечислить:

     на лицевой счет N ____________________________, открытый в кредитной

организации (в случае предоставления выплаты).

     С порядком предоставления путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

_______________________________________________________________ (подпись)

     Результат  государственной  (муниципальной)  услуги   прошу   выдать

следующим способом:

     - посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     - почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении  (только  на

бумажном носителе);

     - отправлением по электронной почте (в форме электронного  документа

и только в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

     - посредством личного обращения в многофункциональный центр  (только

на бумажном носителе);

     - посредством направления через ЕПГУ (только  в  форме  электронного

документа);

     - посредством направления через РПГУ (при наличии) (только  в  форме

электронного документа).

     _____________________(подпись)

     Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,  необходимом  для

предоставления государственной (муниципальной) услуги.

     _____________________(подпись)

"___"______________ 20__ г.                         Подпись _____________