Приложение N 2. Заявление о предоставлении жилого помещения маневренного жилищного фонда

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                     Главе Арамильского городского округа

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт ____________________________

                                                   (серия и номер)

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего

                                          паспорт, дата выдачи, код

                                                 подразделения)

                                     ____________________________________

                                     зарегистрирован (а) по месту

                                     жительства по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес: ____________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Место работы _______________________

                                     Должность __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ МАНЕВРЕННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

     Прошу    предоставить  мне  и  членам  моей  семьи  жилое  помещение

специализированного жилищного фонда Арамильского городского округа

     Члены моей семьи:

супруг (супруга) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

        (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата

                         выдачи, код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

дети:

1. _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                    (серия и номер, наименование органа,

                                            выдавшего паспорт)

_________________________________________________________________________

            (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                    (серия и номер, наименование органа,

                                            выдавшего паспорт)

________________________________________________________________________,

              (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

родители:

1. _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

        (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата

                           выдачи, код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт ________________________________________________________________,

          (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата

                         выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

Кроме      того,      на  моем  иждивении  находится  несовершеннолетний,

недееспособный (либо ограниченно дееспособный) гражданин (граждане):

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

_________________________________________________________________________

(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорта (свидетельство о

                       рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

Служебное    жилое     помещение  прошу  предоставить совместно с членами

моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (степень родства, Ф.И.О.)

Подпись

___________________________________________/____________________________/

       (фамилия, имя, отчество)

Дата "__" _________________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

   (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан

                                 документ)

2) _____________________________________________________________________;

   (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан

                                 документ)

3) _____________________________________________________________________;

   (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан

                                 документ)

4) _____________________________________________________________________;

   (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан

                                 документ)

5) _____________________________________________________________________;

   (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан

                                 документ)

6) _____________________________________________________________________.

   (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан

                                 документ)

Даю      свое      согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата ___________                              Подпись ________