Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов за приобретение и установку (замену) индивидуальных приборов учета

Приложение N 1
к Порядку
предоставления денежной
компенсации затрат нанимателям
за приобретение и установку (замену)
индивидуальных приборов учета
холодного водоснабжения, электро и
газоснабжения в жилых помещениях
муниципального жилищного
фонда Голышмановского
городского округа

                                  Главе Голышмановского городского округа

                                    _____________________________________

                                                          гражданина (ки)

                                   _____________________________________,

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Тел. ________________________________

                              Заявление

     Прошу компенсировать расходы за приобретение и    установку (замену)

индивидуальных приборов учета ___________________________________________

                                       (ХВС, электроэнергии, газа)

в связи с _______________________________________________________________

                                (указать причину)

в муниципальном жилом помещении N _____, по адресу:______________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства перечислить на расчетный счет:

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

Дата ________________                  __________________________________

                                                  (Подпись, ФИО)

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие  Администрации  Голышмановского   городского        округа,

расположенной  по  адресу:    Тюменская  область,  р.п. Голышманово , ул.

Садовая,  д.  80,  строение  1  на обработку  моих персональных данных, а

именно:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес регистрации по

месту  жительства,  ИНН, СНИЛС, иных сведений обо мне, которые необходимы

Администрации    Голышмановского    городского   округа  для  корректного

документального  оформления  правоотношений  между  мною и Администрацией

Голышмановского  городского округа - на сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу  третьим  лицам),  обезличивание, блокировку и

уничтожение    своих    персональных   данных,  указанных  в  документах,

прилагаемых   к  заявлению,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006 г. N 142-ФЗ "О персональных данных".

     Цель      обработки      персональных     данных:     предоставление

Администрацией  Голышмановского  городского  округа  денежной компенсации

затрат  нанимателям  за  приобретение и установку (замену) индивидуальных

приборов  учета холодного водоснабжения, электро- и газоснабжения в жилых

помещениях  муниципального  жилищного  фонда  Голышмановского  городского

округа.

     Согласие  вступает  в  силу  со   дня  его подписания и действует до

истечения    сроков     хранения      соответствующей  информации     или

документов,  содержащих  указанную       информацию,     определяемых   в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время  на основании

моего письменного заявления.

Дата _________________ ___________________________________

                              (Подпись, ФИО)