Приложение 2. Заявление о выделении средств (части средств) на приобретение транспортного средства как семье, проживающей в Камчатском крае и имеющей ребенка-инвалида с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Приложение 2
к Порядку компенсации части стоимости
приобретаемого транспортного средства
семьям, имеющим ребенка-инвалида с
нарушениями опорно-двигательного
аппарата, в Камчатском крае

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающей(го) по месту жительства

по адресу: _________________________

___________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ______________ д.____ кв. _______

фактически проживающей(го) по адресу:

___________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ______________ д.____ кв. _______

телефон ______________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 30.05.2014 N 437 "О социальной защите инвалидов в Камчатском крае" прошу выделить средства (часть средств) в размере _______________________________ руб. на приобретение транспортного средства как семье, проживающей в Камчатском крае и имеющей ребенка-инвалида с нарушениями опорно-двигательного аппарата

_________________________________________________

(дата) (подпись)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

"____" _____________ ______ ____________________________________________

(дата) (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)