Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Сведения о заявителе:

     Кому адресован документ: (Уполномоченный орган  субъекта  Российской

Федерации) ______________________________________________________________

               (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(вид документа) _____ (серия, номер) ___ (кем выдан) _____ (когда выдан),

     Полное   наименование   юридического   лица    (графа    заполняется

автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с

использованием ЕПГУ): ___________________________________________________

     Сокращенное  наименование  юридического  лица   (графа   заполняется

автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с

использованием ЕПГУ): ___________________________________________________

     Юридический адрес (графа заполняется автоматически, в случае  подачи

заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ): ________

_________________________________________________________________________

     Сведения о постановке на налоговый  учет  юридического  лица  (графа

заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного

документа с использованием ЕПГУ): _______________________________________

     ИНН (графа заполняется автоматически, в случае  подачи   заявления в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ) _____________________

     КПП (графа заполняется автоматически, в случае  подачи   заявления в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ) _____________________

(указываются    код   причины постановки на учет (КПП),  присвоенный  при

постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,  и

код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на  учет

в налоговом  органе  по  месту  нахождения  соответствующих  обособленных

подразделений,   в   которых   заявитель    осуществляет    (намеревается

осуществлять) розничную продажу алкогольной  продукции/розничную  продажу

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания).

     Сведения  о  государственной  регистрации  юридического   лица: ОГРН

(графа заполняется автоматически,  в  случае  подачи  заявления  в  форме

электронного документа с использованием ЕПГУ) ___________________________

     Наименование банка Номер расчетного счета: _________________________

     Контактная информация: Контактный телефон __________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование  розничной

продажи алкогольной продукции"  в  форме  (нужное  выбрать)   (выбрать из

выпадающего списка,  в  случае  подачи  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием ЕПГУ): _______________________________________

     Выдачи лицензии (выбрать из  выпадающего  списка,  в  случае  подачи

заявления  в  форме  электронного  документа   с     использованием ЕПГУ)

___________ (указывается лицензируемый вид деятельности).

     Переоформления лицензии (графа заполняется автоматически,  в  случае

подачи заявления в форме электронного документа  с  использованием  ЕПГУ)

_____________ (указывается номер лицензии, содержащийся в государственном

сводном реестре лицензий) в связи  с  __________  (указываются  основания

(причина) переоформления лицензии в  соответствии  с  пунктами  11  и  12

статьи  19  Федерального  закона  от  22  ноября  1995 г.     N 171-ФЗ "О

государственном регулировании производства и  оборота  этилового  спирта,

алкогольной и спиртосодержащей продукции  и  об  ограничении  потребления

(распития) алкогольной продукции".

     В  случае  изменения  места  нахождения  обособленных  подразделений

требуется уточнить, в связи с чем  необходимо  переоформить   лицензию (в

связи с исключением,  добавлением  или  уточнением  адреса  обособленного

подразделения).

     Продления срока действия лицензии (графа заполняется  автоматически,

в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием

ЕПГУ) _______ (указывается номер лицензии, содержащийся в государственном

сводном реестре лицензий).

     Прекращения   срока    действия    лицензии    (графа    заполняется

автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с

использованием  ЕПГУ) _______ (указывается номер лицензии, содержащийся в

государственном сводном реестре лицензий).

     Вид продукции ______________________________________________________

     Лицензия испрашивается на срок: ____________________________________

     Сведения, подтверждающие наличие у заявителя имущественных  прав  на

объекты,  в   которых   планируется   осуществление     розничной продажи

алкогольной    продукции/розничной    продажи    алкогольной    продукции

     при оказании услуг   общественного   питания   (графа    заполняется

     автоматически,  в  случае  подачи  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием ЕПГУ):

     Сведения  об  уплате  государственной  пошлины  (графа   заполняется

автоматически, в случае оплаты государственной пошлины  с  использованием

ЕПГУ):

     Сумма  уплаченной   государственной   пошлины   (графа   заполняется

автоматически, в случае оплаты государственной пошлины  с  использованием

ЕПГУ): _________________________________________________________________.

     Номер и дата платежного поручения (графа заполняется  автоматически,

в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ): _________

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые      для получения

государственной услуги, прилагаются.

     Решение об отказе в приеме  документов,  необходимых  для  получения

государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и  вручить  при  личном  обращении.

Направить по юридическому адресу в форме документа на  бумажном  носителе

Направить по электронной почте.

     Решение о  продлении  срока  предоставления  государственной  услуги

прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и  вручить  при  личном  обращении.

Направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном  носителе.

Направить по электронной почте.

     Решение   о   предоставлении   (об    отказе    в    предоставлении)

государственной услуги прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и  вручить  при  личном  обращении.

Направить по юридическому адресу в форме документа на  бумажном  носителе

Направить по электронной почте.

     Решение  о  прекращении  срока  действия  лицензии   прошу   (нужное

выбрать):  Оформить  в  установленном  порядке  и  вручить     при личном

обращении. Направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном

носителе. Направить по электронной почте.

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности,  тип  торгового

объекта (предприятия общественного питания),  а  также  его  наименование

(при наличии).

Контактная    информация   заявителя: (почтовый адрес), (телефон), (адрес

электронной почты).

Подпись _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

     Поле обязательно для заполнения для выдачи лицензии, продления срока

действия  лицензии  и  переоформления  лицензии  в  случае  реорганизации

организации, а также  изменения  указанных  в  лицензии  мест  нахождения

обособленных подразделений организации (указываются  адреса  обособленных

подразделений, в отношении которых  происходят  изменения  -  исключение,

добавление  или  уточнение  адреса).  Указывается  структура     адреса в

соответствии с Правилами присвоения, изменения и  аннулирования  адресов,

утвержденными постановлением Правительства  Российской  Федерации   от 19

ноября 2014 г. N 1221 "Об  утверждении  Правил  присвоения,   изменения и

аннулирования адресов". В  заявлении  на  предоставление  государственной

услуги, предусматривающей право розничной продажи  алкогольной  продукции

при  оказании  услуг  общественного  питания,  необходимо     указать тип

предприятия  общественного  питания,  выбрав   из   следующего   перечня:

ресторан,  бар,   кафе,   буфет.   В   заявлении   о     выдаче лицензии,

предусматривающей  право  розничной  продажи  алкогольной   продукции при

оказании  услуг  общественного   питания   на     железнодорожном, водном

транспорте общего пользования междугороднего и международного  сообщения,

а  также  на  железнодорожном,  водном  транспорте,  не     относящемся к

транспорту общего  пользования,  вместо  места  нахождения  обособленного

подразделения   указываются   регистрационные   данные   вагона-ресторана

(вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные  им

в установленном порядке для соответствующих транспортных средств.

Дата _________________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления: ___________

Подпись ________________________(расшифровка подписи) Дата ______________