Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                              Заявление

         о выдаче градостроительного плана земельного участка

                                       "____" _________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     В    соответствии    со   статьей  57.3  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  прошу  выдать  градостроительный  план  земельного

участка.

                        1. Сведения о Заявителе*(1)

1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
2	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
2.1	Полное наименование
2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

                        2. Сведения о земельном участке

2.1	Кадастровый номер земельного участка
2.2	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории и (или) схемы расположения образуемого земельного участка на кадастровом плане территории, и проектная площадь образуемого земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
2.3	Цель использования земельного участка
2.4	Адрес или описание местоположения земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
2.5	Информация о полученных технических условиях (заполняется при наличии полученных технических условий, указывается организация, выдавшая технические условия и дата выдачи технических условий):

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего к заявлению (на ______ страницах) приложено ______ видов документов

на ________ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                     _____________  _____________________________________

                       (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_____" _______________ ______ г.   М.П.