Приложение 1. Форма заявки на иммунобиологические лекарственные препараты

Приложение 1
К Порядку предоставления
медицинскими организациями
Краснодарского края независимо
от организационно-правовой
формы, участвующими
в реализации территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в соответствии с законодательством
об обязательном медицинском
страховании годовой заявки
на иммунобиологические
лекарственные препараты
для иммунопрофилактики
в целях проведения
профилактических прививок,
включенных в национальный
календарь профилактических
прививок и календарь
профилактических прививок
по эпидемическим показаниям

Форма

"УТВЕРЖДАЮ"                           "СОГЛАСОВАНО"

Руководитель государственного         Руководитель ТО Управления

бюджетного учреждения                 Роспотребнадзора

здравоохранения министерства          по Краснодарскому краю

здравоохранения Краснодарского

края, начальник отдела координации

медицинской помощи

________________________20___ года    ____________________20___ года

____________________________Ф.И.О.    ________________________Ф.И.О.

(печать)                              (печать)

Заявка на иммунобиологические лекарственные препараты на 20___ год

Национальный календарь профилактических прививок
N	Наименование вакцинного препарата	Подлежит вакцинации (лиц)	Необходимо препарата (V и RV отдельно) (тыс. доз)	Заявка (тыс. доз)
1	2	3	4	5
1.	Вакцина туберкулёзная (БЦЖ)	V R Итого	V R Итого
2.	Вакцина туберкулёзная для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М)	V Итого	V Итого
3.	Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная, жидкая	V R1 Итого	V R1 Итого
4.	Вакцина для профилактики кори	Дети: V R Взрослые: V R Итого	Дети V R Взрослые: V R Итого
5.	Вакцина для профилактики паротита	V R Итого	V R Итого
6.	Вакцина для профилактики кори и паротита	V R Итого	V R Итого
7.	Вакцина для профилактики краснухи	Дети: V R Взрослые: V R Итого	Дети: V R Взрослые: V R Итого
8.	Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита	V R Итого	V R Итого
9.	Вакцина полиомиелитная - ИПВ	V R1 R2 (групп риска) R3 (групп риска) Итого	V R1 R2 (групп риска) R3 (групп риска) Итого
10.	Вакцина полиомиелитная - ОПВ	R2 R3 Итого	R2 R3 Итого
11.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для детей до года)	V V (новорожд., относящиеся к группам риска) Итого	V V (новорожд., относящиеся к группам риска) Итого
12.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)	V (от 1 года до 18 лет) Итого:	V Итого:
13.	Вакцина против вирусного гепатита В взрослая	V (от 19 до 55 лет) Итого	V (от 19 до 55 лет) Итого
14.	Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена, (АД-М)	V R Итого	У R Итого
15.	Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный (АС)	V R Итого	V R Итого
16.	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный (АДС)	V R Итого	V R Итого
17.	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М)	Дети R2 R3 Итого V взросл. R взросл. Итого	Дети R2 R3 Итого V взросл. R взросл. Итого
18.	Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В	V Итого	V Итого
19.	Вакцина против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В	V Итого	V Итого
20.	Вакцина против гемофильной инфекции	V R Итого	V R Итого
21.	Пентаксим, вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b конъюгированная	V R Итого	V R Итого
22.	Вакцина против пневмококковой инфекции	V R Итого	V R Итого

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям на 20___ год

п/п	Наименование вакцинного препарата	Подлежит вакцинации (лиц)	Необходимо препарата (тысяч доз)
1	2	3	4
1.	Вакцина туляремийная	V всего В том числе детей R всего Итого	V всего В том числе детей R Итого
2.	Вакцина лептоспирозная	V Итого	V Итого
3.	Вакцина сибиреязвенная	V R Итого	V R Итого
4.	Вакцина бруцеллезная	V R Итого	V R Итого
5.	Вакцина брюшнотифозная	V R Итого	V R Итого
6.	Вакцина против вирусного гепатита А (для детей)	V R Итого	V R Итого
7.	Вакцина против вирусного гепатита А (для взрослых)	V R Итого	V R Итого
8.	Вакцина дизентерийная	V R Итого	V R Итого
9.	Вакцина менингококковых инфекций	V Итого	V Итого
10.	Вакцина против бешенства	V R Итого	V R Итого
11.	Вакцина против ветряной оспы	V Итого	V Итого
12.	Вакцина против пневмококковых инфекций (для взрослых), в том числе: - призывники - лица, старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями	V (призывники) V (лица старше 60 лет, с хр. заболев.) Итого	V (призывники) V (лица старше 60 лет, с хр. заболев.) Итого
13.	Вакцина против кори	V Итого	V Итого
14.	Вакцина против вирусного гепатита В (для взрослых)	V Итого	V Итого
15.	Вакцинация против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) всего, в т.ч.: дети взрослые	Дети: V (первичная вакцинация) R (повторная вакцинация) Итого Взрослые: V (первичная вакцинация) R (повторная вакцинация) Итого	Дети: V R Итого Взрослые: V R Итого

Вакцины для профилактики гриппа на 20___ год

1.	Вакцина для профилактики гриппа для детей и беременных
Контингенты		Состоит на учете (лиц)	Подлежит вакцинации (лиц)	Необходимо препарата (тыс. доз)	Всего заявка (тыс. доз)
дети 6 мес. - 2 года 11 мес. 29 дней
дети с 3 до 7 лет всего - в том числе: организованные - неорганизованные -
дети 1-11 кл. СШ
студенты до 18 лет
беременные
Итого
2.	Вакцина для профилактики гриппа для взрослых
работники медицинских организаций
работники образовательных организаций
работники организаций торговли
работники транспорта
работники коммунальной сферы
работники социальной сферы (сферы обслуживания, общественного питания, пищевой промышленности и др.)
лица, работающие вахтовым методом
сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации
работники организаций социального обслуживания
работники многофункциональных центров
государственные и муниципальные служащие
студенты от 18 лет
взрослые старше 60 лет
лица, подлежащие призыву на военную службу
лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, ССЗ метаболическими нарушениями и ожирением
Работники птицеводческих хозяйств
Жители 3-х км зоны от птиц, хозяйств
Работники свиноводческих хозяйств
Прочие
Итого
Всего дети и взрослые:

Ответственное лицо: ___________ ________________________ __________

                    (должность)        (ФИО)              (подпись)

Контактный телефон и адрес электронной почты:______________________

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

Е.А. Дроботова

Начальник управления организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения

Е.Н. Гольберг