Приложение N 3. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на стационарном этапе

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 12 мая 2021 г. N 231-П

Алгоритм
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на стационарном этапе

После госпитализации больного с острым коронарным синдромом лечение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" и "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы" и стандартами оказания медицинской помощи (приказ Минздрава России N 404ан от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы"), приказом Минздрава России N 405ан от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", обязательным выполнением всех диагностических и лечебных мероприятий, имеющих усредненный показатель частоты предоставления, равный 1.

В приемном отделении РСЦ дежурный кардиолог, определяет показания и противопоказания к госпитализации пациента в отделение неотложной кардиологии или отделение реанимации и интенсивной терапии РСЦ совместно с врачами и анестезиологами-реаниматологами и рентгенэндоваскулярными хирургами.

При поступлении больного в порядке самообращения медицинский персонал приемного отделения немедленно ставит в известность дежурного врача о поступлении больного ОКС, выполняет электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в течение 10 минут.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Для определения дальнейшей тактики ведения пациента используются стратификационные шкалы.

5. У больных с ОКС без подъема сегмента ST в момент поступления в стационар при помощи шкалы GRACE (приложение N 10) оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения.

С учетом риска неблагоприятного течения ОКС по шкале GRACE определяются сроки инвазивной стратегии у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (приложение N 11).

6. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя приемное отделение РСЦ.

7. Всем больным ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) или больным с уже диагностированном ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) в первые 12 ч. от появления симптомов показано проведение реперфузионной терапии. Реперфузионное лечение не рекомендуется, если от начала симптомов прошло более 48 часов и у пациента нет дополнительных клинических оснований для вмешательства (продолжающаяся или рецидивирующая ишемия миокарда с симптомами, СН, угрожающие жизни нарушения ритма сердца).

7.1. Для снижения риска смерти, предотвращения рецидивов ИМ и ишемии миокарда, меньшей частоты инсультов, в том числе геморрагических в качестве предпочтительного метода реперфузии при ОКС/ИМпST в указанный временной промежуток, рекомендуется первичное ЧКВ, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии превышает 120 минут. Показаниями для проведения первичного ЧКВ также являются:

имеется ангиографическая лаборатория и опытный исполнитель, выполняющий не менее 75 первичных ЧКВ в год;

- у больного тяжелые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии;

- имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;

- имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА;

- если у пациента через 12 часов и более от начала ИМ с подъемом сегмента ST сохраняется болевой синдром, выраженные признаки гемодинамической и электрической нестабильности миокарда.

В случае наличия показаний к ЧКВ, отсутствия противопоказаний и отказа больного от проведения инвазивной реваскуляризации оформляется бланк информированного отказа пациента от оперативного лечения и проводится консервативная терапия. В случае изменения пациентом своего решения (в пределах сроков возможного оперативного лечения) и согласии на проведение ЧКВ после зафиксированного ранее отказа, пациент подписывает форму информированного согласия на оперативное лечение с обязательным указанием даты и времени согласия. В тексте согласия целесообразно указать, что ранее пациент подписывал отказ от вмешательства с указанием даты и времени отказа.

7.2. Тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний рекомендована для снижения риска смерти у пациентов с ОКС/ИМпST с длительностью симптомов <12 часов при условии, что:

- первичное ЧКВ не будет выполнено в пределах 120 минут после постановки диагноза (загруженность операционной, отсутствие сосудистого доступа, технические проблемы (поломка ангиографической установки, недостаточен навык исследователя));

- проведение ЧКВ невозможно (нет ангиографической лаборатории или она занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя).

В таком случае необходимо проведение госпитального тромболизиса с оформлением информированного добровольного согласия пациента и протокола ТЛТ, утвержденного руководителем медицинской организации. Максимальное время с момента заболевания, допускающее проведение ТЛТ, определяется инструкцией к тромболитическому препарату.

8. При отсутствии противопоказаний, невозможности выполнения ЧКВ и сохранении симптомов и признаков трансмуральной ишемии (подъемов сегмента ST на ЭКГ) у отдельных пациентов с ИМпST (большая зона миокарда под угрозой и/или гемодинамическая нестабильность) для снижения риска смерти рекомендовано проведение тромболитической терапии через 12 - 24 часа после начала симптомов.

9. При отказе пациента от проведения ТЛТ должен быть оформлен информированный добровольный отказ пациента от медицинской услуги, оформленный надлежащим образом.

10. Все случаи тромболитической терапии (эффективной и неэффективной) должны рассматриваться как начальная часть стратегии реперфузии в рамках фармакоинвазивного подхода, предусматривающего последующее выполнение ЧКВ (спасающее, срочное или отсроченное) в пределах суток от проведения тромболитической терапии.

11. При безуспешной ТЛТ (нет снижения подъемов сегмента ST более 50% от исходного через 90 минут от начала введения фибринолитика) для восстановления проходимости КА, предотвращения рецидива ИМ и сердечной недостаточности рекомендуется срочное спасающее ЧКВ и не рекомендуется повторная ТЛТ.

12. После успешной ТЛТ рекомендуется ранняя (2 - 24 часа после начала тромболизиса) коронароангиография (КГ) с намерением выполнить ЧКВ в инфаркт-связанной артерии (для снижения рецидива ИМ, суммарного риска рецидива ИМ и смерти, а также для снижения риска повторной ишемии миокарда).

13. Если при ИМпST после успешной ТЛТ не удалось по каким-то причинам выполнить КГ и ЧКВ в интервале 2 - 24 ч, для уменьшения риска рецидива ИМ рекомендуется выполнить КГ и определиться с реваскуляризацией в более поздний период (за время госпитализации).

При рецидиве ишемии миокарда или признаках реокклюзии после первоначально успешной ТЛТ у пациента ИМпST для снижения риска смерти рекомендуется КГ с намерением выполнить срочное ЧКВ.

При развитии острой левожелудочковой недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности после первоначально успешной ТЛТ при ИМпST для снижения риска смерти рекомендуется КГ с намерением выполнить срочное ЧКВ.

16. В медицинской карте стационарного больного с ОКС должна в обязательном порядке содержаться следующая информация:

- время поступления в МО;

- время начала заболевания (со слов больного или сопровождающих);

- при доставке бригадами СМП: время поступления вызова, время прибытия бригады на вызов (в сопроводительном листе СМП);

- время регистрации ЭКГ;

- план лечения больного с обоснованием выбора метода реваскуляризации;

- время начала ТЛТ (если проводилось), препарат, доза, схема введения;

- эффективность ТЛТ;

- время начала ЧКВ, время раздутия баллона в артерии;

- оценка риска по шкале GRACE/GRACE 2,0 для больных ОКС без подъема ST с определением дальнейшей тактики лечения.

17. После проведения больным рентгенэндоваскулярных вмешательств, стабилизации состояния и завершения курса круглосуточного лечения пациенты направляются в установленном порядке для долечивания и наблюдения врача-кардиолога, врача-терапевта в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.

18. Продолжительность госпитализации определяется индивидуально в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой. В то же время пациенты не должны находиться в больнице дольше необходимого по психосоциальным причинам и с целью предупреждения внутригоспитальных инфекций.

Безопасность ранней выписки (48 - 96 часов) после первичного ЧКВ определяется в первую очередь отсутствием ранних осложнений ИМпБТ, таких как рецидив ишемии, тромбоз стента, острая сердечная недостаточность, наджелудочковые и желудочковые аритмии, нарушения проводимости, разрыв межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка, острая митральная недостаточность, перикардит, тромб левого желудочка с угрозой системной эмболии.

Вместе с тем новые технологии (в первую очередь ЧКВ и агрессивная антитромботическая терапия) могут также служить причиной развития кровотечений, как связанных с местом доступа, так и других, в первую очередь желудочно-кишечных и церебральных, а также контраст-индуцированной острой почечной недостаточности. Рецидив ИМ в послеоперационном периоде может быть связан либо с острым/подострым тромбозом стента, либо с критическим стенозом или разрывом нестабильной бляшки в изначально не инфаркт-связанном сегменте коронарной артерии.

В качестве инструмента стратификации риска ранней выписки может быть рекомендована шкала Zwolle, основанная на шести клинических и ангиографических признаках - возраст пациента, класс сердечной недостаточности по Killip, локализация ИМ (передний или другой локализации), время до реперфузии, наличие трехсосудистого поражения, кровоток в инфаркт связанной артерии по TIMI. Показано, что данные факторы являются независимыми предикторами 30-дневной смертности. Пациенты с <3 баллами по шкале Zwolle имеют 0,5% риск 30-дневной смертности и могут быть безопасно выписаны из стационара в первые 72 часа.

Ранняя выписка пациентов с ИМпST низкого риска после первичного ЧКВ рекомендована у отдельных пациентов, если организованы ранняя реабилитация и адекватное наблюдение.

19. За время госпитализации пациент должен начать реабилитацию, получить подробную информацию о случившемся, а также о предстоящей модификации образа жизни. Кроме того, должна быть инициирована медикаментозная терапия в рамках вторичной профилактики (оптимальная антитромбоцитарная терапия, бета-блокатор, ингибитор АПФ, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы).