Приложение N 4. Форма направления на телемедицинскую врачебную консультацию (наименование медицинской организации)

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 апреля 2021 г. N 190-П

Форма направления
на телемедицинскую врачебную консультацию (наименование медицинской организации)

К врачу (специальность) ____________________________________

Дата и время консультации (предлагаемые) ____________________

Пациент (Ф.И.О.) __________________________________________

Дата рождения ___________________________________________

Место проживания ________________________________________

Полис (номер, код территории, код страховой организации)

Направлен из МО:

Код диагноза по МКБ:

Тема консультации:

Цель консультаций:

Анамнез, проведенное обследование и лечение

ОАК

Рентгенологические методы обследования

Биохимический анализ крови

ОАМ

ЭКГ

Специальные методы обследования

Ф.И.О. направившего врача:

Подпись заведующего отделением