Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 15 апреля 2021 г. N 190-П
Форма направления
на телемедицинскую врачебную консультацию (наименование медицинской организации)
К врачу (специальность) ____________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые) ____________________
Пациент (Ф.И.О.) __________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Место проживания ________________________________________
Полис (номер, код территории, код страховой организации)
Направлен из МО:
Код диагноза по МКБ:
Тема консультации:
Цель консультаций:
Анамнез, проведенное обследование и лечение
ОАК
Рентгенологические методы обследования
Биохимический анализ крови
ОАМ
ЭКГ
Специальные методы обследования
Ф.И.О. направившего врача:
Подпись заведующего отделением
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.