Приложение N 5. Форма протокола телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 апреля 2021 г. N 190-П

Форма протокола
телемедицинской врачебной консультации

В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение ______________________________________________), на амбулаторном лечении _______________________________________ (наименование МО)

Пациент представлен на консультацию врачом: ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, специальность)

Профиль консультации: ____________________________________

Тема консультации: ________________________________________

Цель консультации: ________________________________________

Дата проведения консультации: ______________________________

Пациент (Ф.И.О.): __________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________

СНИЛС: _________________________________________________

Номер полиса ОМС: _______________________________________

Диагноз по МКБ-10 ________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача):

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача):

Данные объективного осмотра записаны со слов лечащего врача:

Представлены данные обследований и заключения специалистов:

Заключение:

Консультацию провели: _____________________________________

                          (Ф.И.О. и должность врача-консультанта)