Приложение N 1. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение N 1
к Порядку

	В уполномоченный орган администрации Лузского муниципального округа
	от _________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Ф.И.О. плательщика, документ, удостоверяющий личность, почтовый адрес (для юридических лиц - юридический адрес, ИНН, адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     На    основании    уведомления             уполномоченного органа от

_____________________ г. N ___________ о возврате инициативных  платежей,

подлежащих  возврату,  прошу  осуществить  возврат   суммы   инициативных

платежей в размере _____________ рублей, внесенных  в  рамках  реализации

инициативного проекта ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование инициативного проекта)

     в связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

Сведения    о    банковских    реквизитах для перечисления возврата  сумм

инициативных платежей:

Расчетный счет: _________________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: __________________