Приложение 1. Форма заявления о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Выдача свидетельства о
регистрации семейного
(родового) захоронения"

Форма заявления
о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

                             (Страница 1)

                                        Директору департамента

                                        городского хозяйства

                                        администрации муниципального

                                        образования городской округ

                                        город-курорт Сочи

                                        Краснодарского края

                                        _____________________________

                                        от___________________________

                                        Адрес регистрации:___________

                                        Адрес фактического

                                        местонахождения:_____________

                                        Телефон:_____________________

                                 Заявление

о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

Прошу рассмотреть возможность выделения мне земельного участка на кладбище,

расположенном по адресу:_________________________________________________,

сектор N __________________, площадью_____________________.

Обращение(нужное подчеркнуть):

- при непосредственном осуществлении погребения;

- для резервирования под будущие захоронения;

Список лиц, которых планируется захоронить (перезахоронить) на месте

семейного (родового) захоронения(не менее трех):

_______________________________

_______________________________

_______________________________

"____"____________________ _______ г. ___________ ______________________

                                        (подпись)          Ф.И.О.

                               (Страница 2)

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

г. Сочи                                         "___" _____________20___ г.

     Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я,_____________________, документ, удостоверяющий

личность:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу:__________________________________________________,

     даю  согласие  департаменту   городского   хозяйства   администрации

муниципального   образования   городской    округ       город-курорт Сочи

Краснодарского   края   (место    нахождения:    Российская    Федерация,

Краснодарский   край,   г. Сочи,   ул. Советская,   д. 26)    (далее    -

Уполномоченный орган) на обработку (включая получение от меня и (или)  от

любых третьих лиц) моих персональных данных (в  частности,  мои  фамилия,

имя, отчество, адрес, контактный телефон, сведения об основном документе,

удостоверяющем личность, и иные сведения, известные в  конкретный  момент

времени Уполномоченному органу) и подтверждаю, что, давая такое согласие,

я действую своей волей и в своем интересе.

     Настоящее согласие дается  мною  в  целях  осуществления  погребения

(подзахоронения) умершего (погибшего).

     Настоящее  согласие  дается  на  осуществление  любых     действий в

отношении  моих  персональных  данных,  включая  без   ограничения: сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение,     а также

осуществление любых иных действий с моими персональными данными с  учетом

действующего законодательства  с  использованием  как  автоматизированной

информационной системы, так и (или) бумажных но