Приложение

Приложение
к распоряжению Службы
государственного строительного
надзора и экспертизы Санкт-Петербурга
от 16.09.2022 N 12-р/22

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выдаче акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства,
осуществляемому с привлечением средств
материнского (семейного) капитала

                     Форма утверждена приказом Министерства строительства

                     и жилищно-коммунального хозяйства Российской

                     Федерации от 08.06.2021 N 362/пр

                                         УТВЕРЖДАЮ

                          Администрация района Санкт-Петербурга

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                             (уполномоченное лицо на проведение

                                     освидетельствования)

                                "___"_______________ 20__ г.

                                   Акт

 освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта

 индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение

      стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта

   индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая

  площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта

  увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения,

 устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской

                                Федерации

"___"____________ 20__ г.                    ____________________________

                                               (место составления акта)

Настоящий   акт  освидетельствования  объекта  индивидуального  жилищного

строительства

_________________________________________________________________________

                  (наименование, адрес (местоположение)

_________________________________________________________________________

        или строительный адрес объекта индивидуального жилищного

                            строительства<*>)

_________________________________________________________________________

  (степень готовности объекта индивидуального жилищного строительства:

                                 монтаж

_________________________________________________________________________

 фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по

                             реконструкции)

составлен   на  основании  заявления  лица,  получившего  государственный

сертификат  на материнский (семейный) капитал  (далее - застройщик),  его

представителя (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

  паспортные данные, место жительства, телефон/адрес электронной почты

                        (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,

                                реквизиты

________________________________________________________________________,

  документа, подтверждающего полномочия представителя - заполняется при

                         наличии представителя)

осуществляющего   строительство    объекта    индивидуального   жилищного

строительства  на  основании  направленного  уведомления  о  соответствии

указанных в уведомлении о планируемом  строительстве  параметров  объекта

индивидуального  жилищного  строительства  установленным     параметрам и

допустимости размещения объекта индивидуального  жилищного  строительства

на земельном участке или выданного разрешения  на  строительство  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (номер (при его наличии), дата направления уведомления, номер, дата

                   выдачи разрешения на строительство,

_________________________________________________________________________

      наименование органа исполнительной власти или органа местного

                             самоуправления,

_________________________________________________________________________

   направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство)

Осмотр  объекта   индивидуального   жилищного  строительства  проведен  в

присутствии следующих лиц:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

             место жительства, телефон - для физических лиц,

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты

_________________________________________________________________________

  документа, подтверждающего полномочия представителя - заполняется при

                         наличии представителя)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность,

                          наименование, номер,

_________________________________________________________________________

   дата записи о государственной регистрации в Едином государственном

                        реестре юридических лиц,

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, почтовый адрес, телефон/факс -

                          для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

     Настоящий акт составлен о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции:

_________________________________________________________________________

 (перечень и краткая характеристика конструкций объекта индивидуального

                        жилищного строительства)

     В  ходе  осмотра  объекта  индивидуального  жилищного  строительства

проводились/не проводились обмеры и обследования (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (результаты проведенных обмеров и обследований)

2. Наименование проведенных работ:

2.1. Основные  работы  по строительству объекта индивидуального жилищного

строительства

_________________________________________________________________________

  (степень готовности объекта индивидуального жилищного строительства:

                                 монтаж

_________________________________________________________________________

             фундамента, возведение стен, возведение кровли)

_________________________________________________________________________

2.2. Проведенные   работы   по   реконструкции   объекта  индивидуального

жилищного строительства

_________________________________________________________________________

  (степень готовности объекта индивидуального жилищного строительства:

                                 монтаж

_________________________________________________________________________

     фундамента, возведение стен, возведение кровли или изменение ее

                              конфигурации,

_________________________________________________________________________

     замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций)

В   результате    проведенных    работ   по      реконструкции    объекта

индивидуального жилищного строительства общая  площадь  жилого  помещения

(жилых помещений) увеличивается на ___кв. м и после завершения  работ  по

строительству или реконструкции должна составить ___кв. м.

3. Даты:

     начала работ "__"_______20__ г.

     окончания работ "__"_________20__ г.

4. Документ составлен в _____ экземплярах.

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Подписи:

Застройщик или его представитель:

__________________________________________________   ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)         (подпись)

Лица,   участвующие   в   осмотре   объекта   индивидуального   жилищного

строительства:

________________________________________________      __________________

  (наименование, должность, фамилия, инициалы)            (подпись)

________________________________________________      __________________

  (наименование, должность, фамилия, инициалы)            (подпись)

________________________________________________      __________________

  (наименование, должность, фамилия, инициалы)            (подпись)

________________________________________________      __________________

  (наименование, должность, фамилия, инициалы)            (подпись)

-----------------------------

     <*> В отношении объектов  индивидуального  жилищного  строительства,

разрешение  на  строительство  которых  выдано  до  вступления   в   силу

постановления Правительства Российской Федерации  от  19  ноября  2014 г.

N 1221 "Об  утверждении  Правил  присвоения,  изменения  и  аннулирования

адресов" (Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2014,  N 48,

ст. 6861,2020, N 37, ст. 5729).