Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на право вырубки зеленых насаждений

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на право вырубки зеленых насаждений"
на территории муниципального образования -
Смолеевское сельское поселение
Ухоловского муниципального района
Рязанской области

Кому ______________________________________________________

___________________________________________________________

(должностное лицо органа местного самоуправления)

(от)_______________________________________________________

___________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в лице представителя ______________________________________

___________________________________________________________

действующего на основании _________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

Реквизиты заявителя _______________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда выдан); для

индивидуальных предпринимателей: ИНН; для юридических лиц:

наименование организации, организационно-правовая форма)

Адрес: ____________________________________________________

___________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ВЫРУБКИ ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

Прошу выдать разрешение на право вырубки зеленых насаждений.

Адрес, по которому произрастают заявляемые к вырубке зеленые насаждения

(с указанием значимых ориентиров) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Количество заявляемых к вырубке зеленых насаждений ______________________

_________________________________________________________________________

Видовой состав заявляемых к вырубке зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принадлежность заявителю земельного участка, на    котором   произрастают

заявляемые к вырубке зеленые насаждения _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины (обоснования) необходимости вырубки зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _________________________________/_____________________________

                              (подпись, расшифровка)

"___" _____________ 20______ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"___" _____________ 20______ г.