Приложение N 2. Анкета - заявление (тематический запрос)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление
и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"

Оформление тематического запроса

Муниципальный архив муниципального образования Воловский район

Анкета - заявление
(тематический запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/наименование юридического лица____________ ___________________________________________________________________________

2. Адрес____________________________________________________________________

3. Цель запроса (научная работа, подтверждение имущественных прав, назначение пенсии,

приватизация) _______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Куда запрашивается справка (суд, ЗАГС, органы исполнительной власти)

(нужное подчеркнуть, другое указать)

___________________________________________________________________________

5. Вид, дата, номер запрашиваемого документа и орган власти (учреждение), которым он принят (утвержден) _______________________________________________________

6. Дата события, хронологические рамки_______________________________________

7. Краткое содержание запроса (образование, реорганизация, ликвидация организации (учреждения, предприятия), выделение земельного участка, ввод в эксплуатацию объектов, предоставление квартиры, подтверждение родственных связей, образование, переименование, изменение административно-территориальной принадлежности населенного пункта, района, переименование улицы) (нужное подчеркнуть, другое указать)_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии ____________________________________________________________

9. Ответ:

направить почтой электронной почтой выдать на руки

Доверенность

Я ___________________________________________________________________________________

Паспорт серия ________________ N ______________________

Выдан ______________________________________________________________________________

Доверяю получить архивную справку ____________________________________________________

Дата _____________________ Подпись _________________________

Архив вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя

Принял специалист. Подпись__________ Дата________________