Приложение 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу управления по труду и занятости
населения Нижегородской области
от 19.08.2022 N 523-183/22П/од

"ПРИЛОЖЕНИЕ 9
к приказу управления по труду и занятости
населения Нижегородской области
от 24.01.2022 N 523-25/22П/од

Управление по труду и занятости населения Нижегородской области

г. Нижний Новгород, ул. Варварская, д. 32

Учетная карточка
профилактического визита N _______

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит: _________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ОРГН/ОГРИП, ИНН)

Дата проведения профилактического визита: "_____" _____________ 20____ г.

Дата уведомления контролируемого лица о проведении профилактического визита: "_____"____________ 20____ г.

Профилактический визит проводил: ___________________________________________ ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица уполномоченного на проведение профилактического визита)

Основание проведения профилактического визита: _________________________ ________________________________________________________________________________

(указать одно из оснований проведения мероприятия: индикаторы риска обязательных требований; наличие сведений о готовящихся или возможных нарушениях обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований, в связи с отношением объекта контроля к категории значительного риска; начало осуществления контролируемым лицом деятельности в определенной сфере)

Форма проведения профилактического визита: _______________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица/ путем использования видео-конференц-связи)

Информация о несогласии контролируемого лица на проведение профилактического визита: ________________________________________________________________________________

(сведения об отказе контролируемого лица об отказе от проведения профилактического визита)

Сведения о результатах профилактического визита:

_________________________________________________________________________

(в случае если при проведении профилактического визита установлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен, принимается решение о проведении контрольных (надзорных) мероприятий)

___________________________________________ ______________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись) проводившего профилактический визит).".