Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

5. Дата рождения (день, месяц, год): "__"_________ ____ г.

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

дата смерти (день, месяц, год): "__"_________ ____ г.

6. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

7. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности (конечностей), нуждается в первичном протезировании

8. Пол: мужской женский

9. Гражданство:

гражданин

Российской

Федерации

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности:

Гражданин, состоящий на воинском учете		Гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
Гражданин, поступающий на воинский учет		Гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):

11.1. Государство: _________________________________________________

11.2. Почтовый индекс: _____________________________________________

11.3. Субъект Российской Федерации: ________________________________

11.4. Район: _______________________________________________________

11.5. Населенный пункт:

городское поселение: _________________________________________

сельское поселение: __________________________________________

11.6. Улица: _______________________________________________________

11.7. Дом (корпус, строение): _____________________

11.8. Квартира: ________________________

12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

13.1.1. адрес медицинской организации:

______________________

13.1.2. основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации:

______________________

13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

13.2.1. адрес организации социального обслуживания:

______________________

13.2.2. основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации социального обслуживания:

______________________

13.3. в образовательной организации, в которой гражданин находится под надзором

13.3.1. адрес образовательной организации:

______________________

13.3.2. основной государственный регистрационный номер (ОГРН) образовательной организации:

______________________

13.4. в исправительном учреждении

13.4.1. адрес исправительного учреждения:

______________________

13.4.2. основной государственный регистрационный номер (ОГРН) исправительного учреждения:

______________________

13.5. в иной организации

13.5.1. адрес организации

______________________

13.5.2. основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации:

______________________

13.6. по месту жительства (по месту пребывания, месту фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний __________________

мобильный _______________________

адрес электронной почты (при наличии) ______________________

15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-____

16. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия ___________, номер _____________

кем выдан: _________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__"_________ ____ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, члене семьи умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________

17.2. Дата рождения (день, месяц, год): "__"_________ ____ г.

17.3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия _________, номер ______________

кем выдан: _________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__"_________ ____ г.

17.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

наименование: ______________________________________________________

серия ________, номер _____________

кем выдан: _________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__"_________ ____ г.

17.5. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний __________________

мобильный ___________________________

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

17.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-____

17.7. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.7.1. Наименование: ______________________________________________

17.7.2. Адрес: _____________________________________________________

17.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

18. Сведения о территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

18.1. Наименование: ________________________________________________

18.2. Адрес: _______________________________________________________

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Титульная часть		Раздел II. >> Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
	Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 4 июля 2022 г. N 389н "Об утверждении формы и порядка заполнения протокола...