Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 30 августа 2022 года N 1465-Д

"Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 26 мая 2021 года N 707-Д

                                                                   Форма

                        Министру здравоохранения

                        Республики Башкортостан

                        А.Р. Рахматуллину

                        от ______________________________________________

                                        (должность)

                        _________________________________________________

                                 (наименование учреждения)

                        ________________________________________________,

                          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

                                       (представителя))

                        проживающего(ей) по адресу:

                        _________________________________________________

                        телефон: ________________________________________

                        реквизиты  документа,  подтверждающие  полномочия

                        представителя:

                        _________________________________________________

                       (в случае, если заявление подается представителем)

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в

соответствии  с  постановлением  Правительства Республики Башкортостан от

30  июля 2019 года N 455 "О предоставлении единовременных компенсационных

выплат  медицинским  работникам  (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и

медицинским   сестрам  фельдшерских  и  фельдшерско-акушерских  пунктов),

прибывшим  (переехавшим)  в  текущем финансовом году на работу в сельские

населенные  пункты,  либо  рабочие поселки, либо поселки городского типа,

либо  города с населением до 50 тыс. человек, расположенные на территории

Республики Башкортостан".

     Приложение:

     копия  документа,  удостоверяющего  личность медицинского работника,

на ___ л.;

     документы  о  наличии  высшего медицинского образования для врачей и

среднего  медицинского образования для фельдшеров, акушерок и медицинских

сестер    согласно   требованиям,  установленным  приказами  Министерства

здравоохранения  Российской  Федерации  от 8 октября 2015 года N 707н "Об

утверждении  квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим

работникам    с    высшим    образованием    по   направлению  подготовки

"Здравоохранение  и  медицинские  науки"  и от 10 февраля 2016 года N 83н

"Об    утверждении    квалификационных    требований    к  медицинским  и

фармацевтическим  работникам  со  средним  медицинским и фармацевтическим

образованием"    (в   том  числе  документы  о  прохождении  обязательной

последипломной  подготовки  -  копии  сертификата  или  свидетельство  об

аккредитации) на ___ л.;

     документ    с    указанием   реквизитов  лицевого  счета,  открытого

медицинским работником в кредитной организации, на ___ л.;

     копия  трудового  договора  и  трудовой  книжки  и  (или) сведений о

трудовой деятельности зарегистрированного лица по форме СЗВ-ТД на ___ л.;

     копия    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования    или    документ,   подтверждающий  регистрацию  в  системе

индивидуального  (персонифицированного)  учета "Уведомление о регистрации

в    системе    индивидуального  (персонифицированного)  учета  по  форме

АДИ-РЕГ", на ___ л.;

     копия   свидетельства  о  постановке  на  учет  физического  лица  в

налоговом органе;

     копия документа, удостоверяющего личность представителя, на ___ л.*;

     копия  доверенности,  подтверждающей  полномочия  представителя,  на

___ л.*.

     Сообщаю  о  наличии  (отсутствии) у меня договора о целевом обучении

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

    (при наличии - указываются реквизиты договора о целевом обучении)

     Заявляю  о  согласии   на   обработку   моих   персональных  данных,

содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых  к нему документах, в порядке,

установленном   Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных", оператору ________________________________________,

                                       (наименование оператора)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (адрес оператора)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передача  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

     С целью: предоставление единовременной компенсационной выплаты.

     Настоящее    согласие  действует  с  "__"  __________  202__  г.  до

прекращения оказания услуги.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"__" __________ 20__ года _________________ _____________________________

     (дата)              (подпись заявителя     (Ф.И.О. (последнее -

                          (представителя))     при наличии) заявителя

                                                 (представителя))

"__" __________ 20__ года _________________ _____________________________

   (дата подачи)         (подпись заявителя     (Ф.И.О. (последнее -

    заявления)            (представителя))     при наличии) заявителя

                                                 (представителя))

------------------------------

* представляются в случае обращения представителя медицинского работника (указанные копии документов должны быть заверены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, либо представлены с приложением оригиналов).".