Решение Алтайского краевого суда от 28 июня 2022 г. N 3а-1248/2022 (ключевые темы: медицинская помощь - программа государственных гарантий - территориальная программа - нормативы финансовых затрат - федеральные программы)

Решение Алтайского краевого суда от 28 июня 2022 г. N 3а-1248/2022

Алтайский краевой суд, рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению прокурора Алтайского края к Правительству Алтайского края о признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30 декабря 2021 года N 502, установил:

постановлением Правительства Алтайского края от 30 декабря 2021 года N 502 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (пункт 1) (далее по тексту также - Территориальная программа), разделом IV которой утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования, разделом VI - нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования.

Постановлением Правительства Алтайского края от 09 февраля 2022 года N 40 внесены изменения в абзац 10 раздела 7.3 главы 7.

Постановление от 30 декабря 2021 года N 502 опубликовано на официальном интернет-портале правовой информации 30 декабря 2021 года, включено в регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации 01 февраля 2022 года, регистрационный номер ***.

Постановление от 09 февраля 2022 года N 40 опубликовано на официальном интернет-портале правовой информации 10 февраля 2022 года, включено в регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации 18 марта 2022 года, регистрационный номер ***.

Постановлением Правительства Алтайского края от 10 июня 2022 года N 207 внесены изменения в разделы II, VI, VII Территориальной программы. Постановление опубликовано на официальном интернет-портале правовой информации 14 июня 2022 года.

Исполняющий обязанности прокурора Алтайского края обратился в суд с административным исковым заявлением в защиту неопределенного круга лиц к Правительству Алтайского края о признании не действующими отдельных положений разделов IV, VI Территориальной программы, ссылаясь в обоснование требований на противоречие нормативного правового акта в оспариваемой части положениям частей 1, 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", нормам Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 2505 (далее по тексту также - Федеральная программа, Программа), в связи с установлением в Территориальной программе необоснованно заниженных нормативов объема медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования по сравнению с нормативами, определенными Федеральной программой.

В ходе судебного разбирательства прокурор Алтайского края требования уточнил и просил признать не действующими со дня вступления решения суда в законную силу абзац 10 раздела VI в части слов "2023 году - 2993,92 рубля, в 2024 году - 3014,19 рубля", строки 2 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" в части цифр "0,1995", "0,0956", "0,003374", строку 3 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" в части цифр "0,008245", строку 4 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" в части цифр "0,0201757", "0,020176".

В судебном заседании прокурор Г. А.А. настаивал на удовлетворении заявленных уточненных исковых требований по изложенным в исковом заявлении доводам.

Представитель административного ответчика Правительства Алтайского края С. Ю.В. в судебном заседании возражала против удовлетворения административного искового заявления по доводам письменного отзыва, согласно которым нормативный правовой акт принят уполномоченным органом с соблюдением процедуры принятия и обнародования. Действующим федеральным законодательством не предусмотрена императивная обязанность органов государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливать нормативы не ниже средних нормативов, предусмотренных Федеральной программой, напротив, пункт 5 части 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ закрепляет при формировании территориальной программы принцип сбалансированности объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, что предполагает установление Алтайским краем тех нормативов объема медицинской помощи и тех нормативов финансирования, которые субъект может финансово обеспечить.

Представитель заинтересованного лица Министерства здравоохранения Алтайского края Е. В.Н. в судебном заседании возражал против удовлетворения требований, поддерживая позицию Правительства Алтайского края, а также ссылаясь на учет при разработке Территориальной программы реальной потребности населения и фактических объемов медицинской помощи за 2020-2021 годы, снижение в Алтайском крае уровня первичной и общей заболеваемости туберкулезом, психическими заболеваниями, наркологическими расстройствами, первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией, недостаточную укомплектованность амбулаторного звена в сельских медицинских организациях врачами узкой специализации, учитывалось также соотношение пациентов, нуждающихся в круглосуточном наблюдении врачом, и тех, которые могут получать лечение в условиях дневного стационара.

Представитель Министерства финансов Алтайского края В. М.А. просил в удовлетворении требований отказать в полном объеме, указывая на то, что Территориальная программа не противоречит положениям Федеральной программы, поскольку последняя не содержит указания на точное соответствие нормативного акта, изданного субъектом Российской Федерации, федеральному акту. Кроме того, обратил внимание, на то, что Территориальная программа сформирована без дефицита.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края в судебное заседание не явилась, заинтересованное лицо извещено надлежаще, не возражали против рассмотрения административного дела в их отсутствие, в связи с чем на основании статьи 150 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации судебное заседание проведено при указанной явке.

Выслушав объяснения участников судебного заседания, исследовав материалы административного дела, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

В соответствии с пунктом "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяет Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 10 которого в числе гарантий доступности и качества медицинской помощи предусматривает предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а часть 2 статьи 19 гарантирует каждому право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждена Правительством Алтайского края в пределах полномочий, предоставленных пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ, частью 1 статьи 87 Устава (Основного закона) Алтайского края от 05 июня 1995 года N 3-ЗС, пунктом 3 статьи 8 Закона Алтайского края от 08 апреля 2013 года N 10-ЗС "О регулировании отдельных отношений в сфере охраны здоровья граждан на территории Алтайского края", с соблюдением процедуры принятия нормативного правового акта, в установленной форме и опубликована в установленном порядке согласно Закону Алтайского края от 09 ноября 2006 года N 122-ЗС "О правотворческой деятельности", постановлению Правительства Алтайского края от 17 августа 2017 года N 304 "Об организации правотворческой деятельности Губернатора Алтайского края, Правительства Алтайского края и иных органов исполнительной власти Алтайского края", Регламенту Правительства Алтайского края, утвержденному постановлением Правительства Алтайского края от 30 января 2017 года N 16. По данным основаниям нормативный правовой акт не оспаривается.

Право прокурора Алтайского края на обращение в суд в интересах Российской Федерации, неопределенного круга лиц с требованиями об оспаривании нормативного правового акта, регулирующего отношения в области охраны здоровья населения, вытекает из положений части 3 статьи 208 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, пункта 2 статьи 1, пункта 1 статьи 21 и пункта 3 статьи 22 Федерального закона от 17 января 1992 года N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации".

Из содержания статей 80 и 81 Федерального закона N 323-ФЗ следует, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи признается программа, утвержденная Правительством Российской Федерации и устанавливающая, в том числе средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ).

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают, в том числе объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования; территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность повышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (части 2 и 3 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 2505, в которой в абзаце четвертом раздела "Общие положения" указано также на разработку Территориальных программ органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой.

В соответствии с разделом VI "Средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования" Программы субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на одного жителя и нормативы объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов, с учетом более низкого (по сравнению со среднероссийским) уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения, установленные в территориальных программах государственных гарантий дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных приложением N 7 к Программе. Подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, предусмотренных разделом VI Программы.

Таким образом, из вышеприведенных норм вытекает обязанность органов государственной власти субъектов Российской Федерации принимать Территориальные программы в соответствии с Программой, а снижение средних нормативов объема медицинский помощи в разделе VI должно быть обосновано.

Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 января 2022 года N 11-7/И/2-275 по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи.

Пунктом 1 письма предусмотрено, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 2505 (далее - Программа), разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа государственных гарантий), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные нормативы объема и финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования, формируются в соответствии с Программой на основании средних нормативов объема медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, с учетом особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностях региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории субъекта Российской Федерации и указываются в табличной форме в приложении к территориальной программе государственных гарантий, а также могут быть указаны в ее текстовой части.

Разделом 4 Письма отдельным регионам предоставлено право применять понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Программой, в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов. В числе таких регионов Алтайский край не указан.

Вышеизложенное опровергает доводы стороны административного ответчика и заинтересованных лиц, исходящих из отсутствия в действующем законодательстве требования об установлении территориальных нормативов не ниже предусмотренных Федеральной программой.

Проверив оспариваемые прокурором положения Территориальной программы на соответствие Программе, суд установил следующее.

В соответствии с разделом VI "Нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования" Территориальной программы нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания по Программе определяются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, по территориальной программе обязательного медицинского страхования - в расчете на 1 застрахованное лицо. Нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.

В соответствии с абзацем 10 раздела VI Территориальной программы подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета (в расчете на 1 жителя) составляют в 2023 году - 2993,92 рубля, 2024 году - 3014,19 рублей, тогда как Федеральной программой (абзац 18 раздела VI) норматив предусмотрен на 2023 год - 4030,3 рубля, на 2024 год - 4191,5 рублей.

В строке 2 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" Территориальной программы предусмотрены:

средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, на 2022-2024 годы - 0,1995, тогда как по Федеральной программе (пункт 1 раздела 1 таблицы "Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" приложения N 7) такие нормативы определены в размере 0,73;

средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями - 0,0956, тогда как по Федеральной программе (пункт 1 раздела 1 таблицы "Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" приложения N 7) такие нормативы определены в размере 0,144;

средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров - 0,003374, тогда как по Федеральной программе (пункт 2 раздела 1 таблицы "Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" приложения N 7) такие нормативы определены в размере 0,004.

В строке 3 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" Территориальной программы средние нормативы объема медицинской помощи при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара - 0,008245, тогда как Федеральной программой (пункт 3 раздела 1 таблицы "Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" приложения N 7) такие нормативы определены в размере 0,0146.

В строке 4 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" Территориальной программы средние нормативы объема медицинской помощи при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях составляют на 2022 год - 0,0201757, на 2023 год - 0,020176, на 2024 год - 0,020176, тогда как Федеральной программой (пункт 4 раздела 1 таблицы "Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" приложения N 7) такие нормативы определены в размере 0,092.

Сопоставив оспариваемые положения Территориальной программы с нормами Федеральной программы, устанавливающими средние нормативы объема медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что установленные Алтайским краем нормативы являются заниженными по сравнению с нормативами, утвержденными Правительством Российской Федерации, в отсутствие правовых оснований.

В письменных возражениях Министерство здравоохранения Алтайского края указывает на снижение в Алтайском крае уровня первичной и общей заболеваемости туберкулезом, психиатрическими заболеваниями, наркологическими расстройствами, первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией, что послужило основанием для снижение нормативов объема медицинской помощи, установленных в разделе VI Территориальной программы, по сравнению с Программой.

Между тем, из представленной одновременно с возражениями Таблицы "Смертность по социально значимым причинам смерти в Алтайском крае за 2017-2021 годы и 3 месяца 2022 года на 100 тысяч населения" усматривается значительное превышение показателей смертности в Алтайском крае в 2017-2020 годах.

Доказательства влияния иных перечисленных в разделе VI Программы критериев определения объема медицинской помощи на установленные Территориальной программой нормативы не представлено.

Безосновательное снижение нормативов объема медицинской помощи и нормативов финансовых затрат приводит к нарушению прав граждан на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, Территориальная программа в оспариваемой прокурором части противоречит нормам федерального законодательства, что является основанием для удовлетворения административных исковых требований и признания отдельных положений Территориальной программы недействующими со дня вступления решения суда в законную силу.

На основании части 4 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, части 1 статьи 33 Закона Алтайского края от 09 ноября 2006 года N 122-ЗС "О правотворческой деятельности" сообщение о принятом решении суда подлежит опубликованию в газете "А. п.".

Руководствуясь статьями 175-180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд решил:

административные исковые требования прокурора Алтайского края удовлетворить.

Признать не действующими со дня вступления решения суда в законную силу абз. 10 раздела VI в части слов "2023 году - 2993,92 рубля, в 2024 году - 3014,19 рубля", строки 2 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" в части цифр "0,1995", "0,0956", "0,003374", строку 3 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" в части цифр "0,008245", строку 4 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022-2024 годы" в части цифр "0,0201757", "0,020176" Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30 декабря 2021 года N 502.

Сообщение о принятом решении суда подлежит опубликованию в газете "А. п." в течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу.

Апелляционные жалоба, представление могут быть поданы в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме в Судебную коллегию по административным делам Пятого апелляционного суда общей юрисдикции через Алтайский краевой суд.

Мотивированное решение составлено 05 июля 2022 года.