Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 16 сентября 2022 г. N 631

"Приложение
к Порядку оказания адресной
социальной помощи в форме
единовременной денежной выплаты
членам семей граждан, принимавших
участие и погибших (умерших)
в специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики и Украины

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от _________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

__________________________________

___________________________________

__________________________________

(адрес места жительства [места пребывания])

___________________________________

(номер телефона)

___________________________________

(СНИЛС [при наличии])

Заявление
об оказании адресной социальной помощи в форме единовременной денежной выплаты

1. Прошу предоставить мне и (или) несовершеннолетнему ребенку (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(степень родства к погибшему гражданину, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

адресную социальную помощь в форме единовременной денежной выплаты в связи с гибелью* в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины (далее - специальная военная операция) ____________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество [при наличии])

(далее - погибший гражданин), являющегося членом моей семьи

______________________________________________________________.

(указать кем приходился заявителю погибший гражданин)

2. К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и заполнить):

	документ, удостоверяющий личность заявителя;
	свидетельство о смерти погибшего гражданина;
	документ ________________________________________________; (свидетельство о заключении брака, свидетельство о рождении, справки, подтверждающие наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния)
	решение суда об установлении факта нахождения на иждивении (для лиц, находившихся на иждивении погибшего гражданина);
	документ, подтверждающий гибель гражданина в специальной военной операции, или заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть гражданина наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции (для граждан из числа военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации);
	документ, содержащий сведения о гибели гражданина в специальной военной операции или о смерти гражданина, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции (для граждан из числа добровольцев**);
	документ, содержащий сведения о направлении гражданина для участия в специальной военной операции (для граждан из числа добровольцев**);
	документ, подтверждающий место жительства погибшего гражданина или его место пребывания (в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации) на территории Кемеровской области - Кузбасса на день его гибели;
	документ, подтверждающий место жительства или место пребывания (в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации) на территории Кемеровской области - Кузбасса члена семьи погибшего гражданина на день гибели погибшего гражданина;
	согласие (несогласие) на обработку персональных данных в отношении несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) в письменной произвольной форме, соответствующее требованиям части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
	документ с реквизитами счета заявителя, открытого в российской кредитной организации (договор банковского вклада (счета), или справка российской кредитной организации о реквизитах счета, или сведения, содержащие реквизиты счета, заверенные подписью заявителя, с указанием даты заверения в случае, если указанные сведения не содержат информацию, позволяющую установить их принадлежность конкретному гражданину);
	документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя;
	иные документы: ___________________________________________________________; ____________________________________________________________; ___________________________________________________________; ____________________________________________________________; ____________________________________________________________.

3. Сообщаю следующую информацию:

3.1. Мне (подчеркнуть и необходимое заполнить):

3.1.1. Известно/неизвестно об иных членах семьи погибшего гражданина, лицах, претендующих на получение единовременной денежной выплаты, после установления фактов, имеющих юридическое значение: факта признания отцовства погибшим гражданином и (или) факта нахождения на его иждивении

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(если известно, указать фамилию, имя, отчество (при наличии), степень родства или иное отношение к погибшему гражданину, адрес проживания, контактный телефон)

3.1.2. Известно/неизвестно место жительства (место пребывания) погибшего гражданина на день гибели _______________________________

_________________________________________________________________.

(если известно, указать адрес места жительства [места пребывания])

3.2. Родительских прав в отношении погибшего гражданина***

_________________________________________________________________.

(нужное указать: не лишалась(ся)/(лишалась[ся])

3.3. Решение об отмене усыновления в отношении погибшего гражданина****___________________________________________________.

(нужное указать: не принималось/[принималось])

4. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

5. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

7. В случае принятия решения об отказе в оказании адресной социальной помощи в форме единовременной денежной выплаты указанное решение прошу направить на почтовый адрес (электронный адрес):

___________________________________________________________.

* Под гибелью гражданина понимается его гибель при участии в специальной военной операции, его смерть, наступившая вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции, признание его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим, установление факта его смерти.

** Под добровольцами понимаются граждане Российской Федерации, добровольно принимавшие участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24.02.2022.

*** Заполняется родителями погибшего гражданина.

**** Заполняется усыновителями погибшего гражданина.

___________________________________ /	___________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.

Заявление и документы приняты __________ специалистом _________

(дата)

_________________________________________________________________

(подпись (расшифровка подписи) специалиста)".