Приложение N 2. Форма информированного добровольного согласия беременной на прием ацетилсалициловой кислоты

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 06.09.2022 N 2016-п

    Форма информированного добровольного согласия беременной на прием

                       ацетилсалициловой кислоты

    (при назначении лекарственного препарата по незарегистрированному

      показанию, с нарушением инструкции по применению, при наличии

                     противопоказаний, ("offlabel"))

     Я, Ф.И.О. _________________________________________________________,

     информирована об имеющихся  у меня высоких рисках развития  задержки

роста плода (нужное отметить):

     /-\ в соответствии с клиническими рекомендациями "Недостаточный рост

     \-/ плода,   требующий   предоставления  медицинской  помощи  матери

(задержка роста плода)" от 2022 г.

     /-\ по результатам универсального скрининга на задержку роста  плода

     \-/ в рамках комплекса пренатальной диагностики 1 триместра.

     Даю    свое  согласие  на  применение  в  отношении  меня  препарата

Ацетилсалициловая  кислота  в  дозе  150 мг в сутки внутрь (перорально) с

целью   профилактики  развития  задержки  роста  плода  по  условиям  его

применения в нарушение инструкции, а именно:

     1) имеет противопоказания: применение при беременности.

     2)  по  незарегистрированным показаниям: профилактика задержки роста

плода.

     На  момент  дачи согласия я ознакомлена с оригинальной инструкцией к

препарату,    до   меня  доведена  информация  о  вероятных  последствиях

применения  препарата  в нарушение инструкции, также разъяснены основания

принятия решения о назначении мне указанного препарата.

     При  даче  согласия, руководствуюсь целями улучшения состояния моего

здоровья,  не  нахожусь под заблуждением или давлением со стороны третьих

лиц.

     Подтверждаю,    что  на  момент  подписания  согласия  уведомлена  о

следующем:

     1)  наличие  информации  о  применении  данного  препарата  у других

пациентов в аналогичных условиях: имеется позитивный опыт.

     2) ожидаемые результаты лечения: улучшение моего здоровья;

     3)  не  исключена  вероятность  эффекта:  без  перемен или ухудшение

моего состояния.

     4)   необходимо  соблюдать  назначенный  режим  и  продолжительность

приёма препарата.

     Мне  разъяснено,  что  в  экстренных случаях я должна вызвать скорую

помощь.

     Я  имела  возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны

исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.

     Я  даю  согласие  на проведение лечения ацетилсалициловой кислотой в

дозе  150 мг  в  сутки  внутрь (перорально) с целью профилактики развития

задержки роста плода.

"_____" __________ 2022 г. ____________________________________ /подпись/

Лицо, доведшее информацию (лечащий врач):