Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Урай
от 6 сентября 2022 г. N 2165

"Приложение 1
к Порядку оформления задания
на проведение контрольного
(надзорного) мероприятия без
взаимодействия с контролируемым
лицом и результатов такого
мероприятия при осуществлении
муниципального контроля
на территории города Урай

Форма заключения

Герб города Урай

ГОРОДСКОЙ ОКРУГ УРАЙ
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА УРАЙ

______________________________________________________________________________

N_____________________          (номер акта)	"____" _________ 20____ г. (дата составления акта)
_________________________    (место составления акта)	"_____"час. "_____" мин. (время составления акта)

Заключение
о проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении муниципального контроля на территории города Урай

С "___" ___________________ ______ г. по "____" _________________ ____ г.

(указывается дата проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом или период времени, за который проводится анализ данных об объектах контроля в рамках указанного мероприятия)

на основании задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении муниципального контроля на территории города Урай, утвержденного распоряжением администрации города Урай от "___" ____________ 20___ г. N ________,

проведено: ________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

в рамках: __________________________________________________________________

     (вид муниципального контроля, осуществляемого на территории города Урай)

в отношении объекта контроля:_______________________________________________

(сведения об объекте контроля (описание местоположения, адрес, иные сведения, позволяющие идентифицировать местонахождение объекта контроля))

___________________________________________________________________________

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом выполнено следующее:

___________________________________________________________________________

краткое описание действий муниципального инспектора, информация о данных, полученных при проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом (сведения о технических средствах, при помощи которых производились технические измерения, а также фиксация результатов (хода проведения) указанного мероприятия))

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В результате контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом установлено следующее:

__________________________________________________________________________

сведения о результатах контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом, в том числе о выявленных нарушениях обязательных требований

__________________________________________________________________________

Вышеуказанные нарушения допущены: _______________________________________

__________________________________________________________________________

         (сведения о лицах, допустивших нарушения обязательных требований)

Приложения: ______________________________________________________________

Эксперт, представитель экспертной организаций:

__________________________/	_____________________/	__________________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия имя, отчество (при наличии))

Муниципальный инспектор:

__________________________/	_____________________/	__________________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия имя, отчество (при наличии))

".