Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания единовременной материальной помощи
семье военнослужащего, погибшего в ходе специальной военной
операции на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины, на мероприятия,
связанные с захоронением погибшего, за счет средств резервного
фонда администрации городского округа Большой Камень,
утвержденному постановлением администрации
городского округа Большой Камень
от 9 сентября 2022 г. N 1957

                                      Главе городского округа Большой

                                      Камень

                                      Абушаеву Р.С.

                                      __________________________________,

                                                (ФИО Заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность: _________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон:

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                           рождения, данные документа, удостоверяющего

                                       личность, прописка)

как члену семьи военнослужащего, погибшего в ходе специальной     военной

операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики и Украины ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество погибшего (при наличии),

                                          дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес постоянного проживания на территории городского округа Большой

       Камень или регистрации по месту дислокации воинских частей,

    территориальных органов Росгвардии на территории городского округа

                              Большой Камень)

единовременную    материальную    помощь    в размере 150 000,00 руб.  на

мероприятия, связанные с захоронением погибшего.

     Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Назначенную    мне    единовременную    материальную   помощь  прошу

перечислять: на лицевой счет по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

                      (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                            БИК, кор./счет)

     Подтверждаю,  что  с  Порядком  оказания единовременной материальной

помощи  членам  семей  военнослужащих,  лиц,  проходящих службу в войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации и имеющих специальное звание

полиции,  погибших  (умерших)  в результате участия в специальной военной

операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики и Украины ознакомлен (на).

     Даю  свое  согласие  администрации городского округа Большой Камень,

расположенной  по  адресу:  Приморский край, г. Большой Камень, ул. Карла

Маркса,    д. 4   на   передачу  (предоставление,  распространение)  моих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и место рождения,

место  жительства  и  регистрация,  реквизиты  документа, удостоверяющего

личность  (номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе), номера

лицевых  счетов  в  банке, информация о трудовой деятельности; пол; номер

телефона;  социальный  статус - с использованием средств автоматизации, а

также  без  использования  таких  средств  на  основании межведомственных

запросов  в  Многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг  либо  в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг,  с  целью  получения  мною  разовой материальной

помощи.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления  разовой  материальной помощи и может быть отозвано

путем  направления письменного заявления в адрес администрации городского

округа Большой Камень.

__________________   ____________________   _____________________________

       дата                 подпись                  ФИО заявителя