Приложение. Заявление о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации

Приложение

к Порядку

предоставления выплат гражданам

Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики

и Украины и лицам без гражданства,

вынужденно покинувшим территории

Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики

и Украины и прибывшим на территорию

Российской Федерации

                                Заявление

       о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики,

     Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства,

      вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики,

           Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим

                   на территорию Российской Федерации

                             В __________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                             от__________________________________________

                             ___________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               заявителя)

                             проживающего(-ей)  на  территориях  Донецкой

                             Народной   Республики,   Луганской  Народной

                             Республики и Украины) по адресу

                             ____________________________________________

                                              (указать адрес)

                             ___________________________________________,

                             адрес   места   пребывания   на   территории

                             Российской Федерации _______________________

                             ___________________________________________

                                           (указать адрес)

                             ___________________________________________,

                             документ, удостоверяющий личность:

                             наименование _______________________________

                             серия _________ номер_______________________

                             выдан _____________________________________,

                                (наименование органа, выдавшего документ,

                                    удостоверяющий личность, дата выдачи)

                             гражданство: ______________________________,

                              (гражданство Украины, или Донецкой Народной

                                       Республики, или Луганской Народной

                                       Республики, лицо без гражданства -

                                                  указать нужное)

                             страховой   номер  индивидуального  лицевого

                             счета (при наличии) _______________________,

                             номер телефона  и  адрес  электронной  почты

                             (при наличии) ______________________________

     Прошу предоставить мне выплату (выплаты) (нужное отметить):

 ежемесячная социальная выплата инвалидам;

 ежемесячная пенсионная выплата;

 доплата к ежемесячной пенсионной  выплате  или  ежемесячной  социальной

  выплате инвалидам, предоставляемая инвалидам I группы,  детям-инвалидам,

  а также лицам, достигшим возраста 80 лет;

 ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны;

 единовременная выплата беременным женщинам;

 единовременная выплата при рождении ребенка;

 ежемесячная выплата на  каждого  ребенка  в  возрасте  до  18  лет  или

  до 23 лет (при условии обучения по очной форме);

 ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка.

     Перечень  прилагаемых  документов,  необходимых  для  предоставления

выплаты (выплат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Средства прошу перечислить на счет N ______________________________,

открытый в отделении ___________________________________________________.

                         (наименование кредитной организации (банка))

     Дата      пересечения       границы       Российской       Федерации

________________________________________________________________________.

     Законные основания пребывания  на  территории  Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

  (указывается документ (основание) пребывания на территории Российской

 Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы

при въезде на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2022 года)

________________________________________________________________________.

   разрешение на временное проживание, вид на жительство, регистрация

по месту пребывания, иные документы (сведения), подтверждающие временное

     пребывание на территории Российской Федерации в соответствии

               с законодательством Российской Федерации)

     Наименование   субъекта   Российской   Федерации,  через  территорию

которого было осуществлено пересечение государственной границы Российской

Федерации: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с Федеральным Законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной

персональных данных оператором

________________________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Подтверждаю  достоверность  представленных  документов  и  сведений,

статуса  беженца  не  имею,  об   ответственности   в   соответствии   со

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(-а).

     В  случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение социальных

выплат,  обязуюсь  известить орган социальной защиты населения не позднее

3 (трех) рабочих дней после их наступления.

     В  случае  отказа  в  предоставлении  социальной выплаты (социальных

выплат)  прошу  информировать  меня  по  номеру  телефона,  указанному  в

заявлении.

____________________                                  ____________________

      (дата)                                                (подпись)