Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Порядку
предоставления выплат гражданам
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики
и Украины и лицам без гражданства,
вынужденно покинувшим территории
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики
и Украины и прибывшим на территорию
Российской Федерации
Заявление
о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства,
вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим
на территорию Российской Федерации
В __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от__________________________________________
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
проживающего(-ей) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины) по адресу
____________________________________________
(указать адрес)
___________________________________________,
адрес места пребывания на территории
Российской Федерации _______________________
___________________________________________
(указать адрес)
___________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование _______________________________
серия _________ номер_______________________
выдан _____________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ,
удостоверяющий личность, дата выдачи)
гражданство: ______________________________,
(гражданство Украины, или Донецкой Народной
Республики, или Луганской Народной
Республики, лицо без гражданства -
указать нужное)
страховой номер индивидуального лицевого
счета (при наличии) _______________________,
номер телефона и адрес электронной почты
(при наличии) ______________________________
Прошу предоставить мне выплату (выплаты) (нужное отметить):
ежемесячная социальная выплата инвалидам;
ежемесячная пенсионная выплата;
доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной
выплате инвалидам, предоставляемая инвалидам I группы, детям-инвалидам,
а также лицам, достигшим возраста 80 лет;
ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны;
единовременная выплата беременным женщинам;
единовременная выплата при рождении ребенка;
ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или
до 23 лет (при условии обучения по очной форме);
ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка.
Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления
выплаты (выплат):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Средства прошу перечислить на счет N ______________________________,
открытый в отделении ___________________________________________________.
(наименование кредитной организации (банка))
Дата пересечения границы Российской Федерации
________________________________________________________________________.
Законные основания пребывания на территории Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(указывается документ (основание) пребывания на территории Российской
Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы
при въезде на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.