Приложение N 5. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления на предоставление государственной услуги "Установление опеки, попечительства (в том числе предварительные опека и попечительство), патроната, освобождение опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей на территории Владимирской области"

Приложение N 5
к административному регламенту

                          Форма уведомления

о приеме и регистрации заявления на предоставление государственной услуги

                          Расписка-уведомление

          о приеме и регистрации заявления на предоставление

 государственной услуги "Установление опеки, попечительства (в том числе

 предварительные опека и попечительство), патроната, освобождение опекуна

      (попечителя) от исполнения им своих обязанностей на территории

                         Владимирской области"

     _______________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Заявление __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Расписку-уведомление получил(а).

Дата

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)