Приложение N 1. Заявление об установлении опеки, попечительства (в том числе предварительной опеки и попечительства), патроната

Приложение N 1
к административному регламенту

                           Форма заявления

  об установлении опеки, попечительства (в том числе предварительной

                 опеки и попечительства), патроната

     Кому: ______________________________________________________________

           (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Число, месяц, год и место рождения
Гражданство
Вид документа
Серия
Номер
Когда и кем выдан
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Адрес места фактического проживания
Номер телефона
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и или факта уголовного преследования
Не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;
Не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;
Не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина (ФИО, год рождения, родственное отношение к ребенку, с какого времени зарегистрирован и проживает)	1. 2.
я, ________________ согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Владимирской области с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Прошу передать мне под опеку (попечительство), предварительную опеку

(попечительство), _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

     Прошу передать мне под опеку (попечительство) на  возмездной  основе

по договору о приемной  семье,  по  договору  о  патронатном   воспитании

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (при наличии) ребенка (детей), число, месяц год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

_________________________________________________________________________

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

_________________________________________________________________________

   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

_________________________________________________________________________

 оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

     Я, ________________________________________________________________.

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я предупрежден (на) об ответственности за представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     "___" _____________ 20____ г.               Подпись

     ___________________/__________________________/

                           (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)    заключение    о    возможности  быть  опекуном  (попечителем),

усыновителем, приемным родителем;

     2)  краткая  автобиография  гражданина,  выразившего  желание  стать

опекуном (желающего усыновить ребенка);

     3)  справка  с места работы лица, выразившего желание стать опекуном

(желающего  усыновить  ребенка),  с указанием должности и размера средней

заработной   платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий  доход указанного лица, или справка с места работы супруга

(супруги)  лица,  выразившего желание стать опекуном (желающего усыновить

ребенка),  с  указанием  должности  и размера средней заработной платы за

последние  12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга

(супруги) указанного лица;

     4)    заключение   о  результатах  медицинского  освидетельствования

граждан,    намеревающихся    усыновить   (удочерить),  взять  под  опеку

(попечительство),  в  приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся  без попечения родителей, оформленное в порядке, установленном

Министерством здравоохранения Российской Федерации;

     5)  копия  свидетельства о браке (если гражданин, выразивший желание

стать опекуном (желающий усыновить ребенка), состоит в браке);

     6)  письменное  согласие  совершеннолетних  членов  семьи  с  учетом

мнения  детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих совместно с

гражданином,  выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей)

в семью;

     7)  копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих

принять  на  воспитание  в свою семью ребенка, оставшегося  без попечения

родителей,  на  территории  Российской  Федерации (за исключением близких

родственников  ребенка,  а  также  лиц,  которые  являются  или  являлись

усыновителями  и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц,

которые  являются  или  являлись опекунами (попечителями) детей и которые

не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей).