Приложение N 2. Заявление об освобождение опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

Приложение N 2
к административному регламенту

                          Форма заявления

  об освобождение опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

     Кому: ______________________________________________________________

           (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Гражданство
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Адрес места фактического проживания

     Я, __________________, согласен(на), что поучения электронной услуги

персональные  данные  будут  обработаны  в  ведомственных  информационных

системах   Владимирской  области  с  соблюдением  требований   закона  РФ

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Прошу освободить от исполнения  обязанностей  опекуна  (попечителя),

патронатного воспитателя ________________________________________________

                        Ф.И.О. ребенка (детей),число, месяц, год рождения

     Причина,    послужившая    основанием    для  освобождения  опекуна,

попечителя, патронатного воспитателя от исполнения им своих обязанностей:

     -  возвращение несовершеннолетнего его родителям или его усыновление

(с указанием реквизитов подтверждающего документа);

     -  помещение  подопечного  под надзор в образовательную организацию,

медицинскую  организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или

иную  организацию,  в  том  числе  в организацию для детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей, если это не противоречит интересам

подопечного (с указанием реквизитов подтверждающего документа);

     - иная причина.

     "____" ____________ 20____ г.           Подпись

     __________________ /_______________________/

                         (расшифровка подписи)