Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    В ___________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                самоуправления

                                    _____________________________________

                                         муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

    (собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

_________________________________________________________________________

   и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  ИНН  или  ОГРН,  адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,

имя,  отчество  лица,  уполномоченного представлять интересы юридического

лица,  с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

    Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                              образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                  этаж)

_________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

            (ненужное зачеркнуть)

качестве

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

часов в ________________________________ дни.

               (выходные/рабочие)

Обязуюсь:

    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в соответствии с проектом

(проектной документацией);

    обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону ______________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: _____________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ____________
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом: * почтой на адрес __________ в форме электронного сообщения на адрес _____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _____________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

         с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится  переводимое  помещение,

на ___ листах;

5) (в  случае,  если  переустройство и (или) перепланировка требуются для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения)  подготовленный  и  оформленный в установленном порядке проект

переустройства    и    (или)    перепланировки   переводимого   помещения

на ____ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме       "___" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления   ____________________

Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г.

                                       N _____________________

Расписку получил                       "___" _________ 20__ г.

                                       _______________________

                                         (подпись заявителя)

_______________________________

           (должность,

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)

* заполняется   в  случае  направления  заявления  посредством  почтового

отправления