Приложение N 12. Заявление об оставлении заявления без рассмотрения

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной и
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство, внесение
изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия
разрешения на строительство"

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оставлении заявления о выдаче разрешения на

      строительство, заявления о внесении изменений в разрешение на

                             строительство,

  заявления о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

         с необходимостью продления срока действия разрешения на

    строительство, уведомления о переходе прав на земельный участок,

                                  права

 пользования недрами, об образовании земельного участка без рассмотрения

                                             "___" ______________ 20__ г.

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

             субъекта Российской Федерации, органа местного

                      самоуправления, организации)

    Прошу оставить ___________ * от ___________ N _____ без рассмотрения.

                                  (дата и номер регистрации)

                        1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

    Приложение: ________________ Номер телефона и адрес электронной почты

для связи: ___________ Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

    (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    * Указывается  один  из  вариантов:  заявление о выдаче разрешения на

строительство,   заявление   о   внесении   изменений   в  разрешение  на

строительство,   заявление   о   внесении   изменений   в  разрешение  на

строительство   в   связи   с  необходимостью  продления  срока  действия

разрешения  на  строительство,  уведомление  о переходе прав на земельный

участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка.