Приложение

Приложение N 11
к постановлению администрации Приволжского
муниципального района от 15.04.2022 N 175-п
(в ред. от 18.07.2022 N 385-п)

АКТ
по проведению муниципального контроля без взаимодействия с контролируемым лицом

"____" ____________20 ___ г.

N _____

_____________________________________

(место составления акта)

1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом

____________________________________________________________________

(указывается вид контрольно-надзорного мероприятия: выездное обследование, наблюдение за соблюдением обязательных требований)

проведено в соответствии с заданием:

____________________________________________________________________

(дата задания и номер задания)

2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено в отношении:

____________________________________________________________________

(указываются сведения об объекте контроля (описание местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии) и т. д.)

3. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено в период:

с "___" _________20 ___ г. по "___" __________ 20 ___ г.

____________________________________________________________________

(указывается срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия или периоды времени проведения мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия)

4. Перечень обязательных требований, оценка соблюдения которых проведена в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия:

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты нормативных правовых актов, которыми установлены данные обязательные требования)

5. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

(указывается должность, Ф.И.О. (посл. при наличии) должностных лиц, проводивших мероприятие без взаимодействия)

6. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения о результатах мероприятий по контролю без взаимодействия, в том числе информация о выявленных нарушениях либо признаках нарушений обязательных требований (при наличии))

7. К настоящему акту прилагаются:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

(указываются документы, иные материалы, обосновывающие выводы, содержащиеся в акте)

1) _________________________________

_______________________

2) _________________________________

_______________________

(должность, Ф.И.О. (посл. при наличии) должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия)

(подпись)