Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объекта в
эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, расположенных на территории
муниципального образования город Донской"

В ___________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления Тульской области)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "___" ____________ 20__ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта:

_______________________________________________________________-___

наименование этапа:

___________________________________________________________________

площадь объекта:

___________________________________________________________________

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________полный (почтовый) адрес объекта: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________кадастровый номер земельного участка: ________________________________

При этом сообщаю:

Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) N ___________________________, выданного "______"______________________ ___ _______________ г.

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории): N ___________________________________________________________________,

утвержденный "_____" ____________ ______ г. _____________________________________________

___________________________________________________________________

(дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства,

___________________________________________________________________

(номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанные лицом, осуществляющим строительство в соответствии ______________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ (наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанный представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство

______________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора и иных уполномоченных органов) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства

приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключения государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями ст. 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости" ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________ (кем и когда выдан)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала

государственных и муниципальных услуг.

Приложение:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Застройщик ___________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/__________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)