Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации г. Мегиона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 9 сентября 2022 г. N 2368 "Об утверждении Порядка обращения с животными без владельцев, обитающими на территории города Мегиона" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок обращения с животными без владельцев, обитающими на территории города Мегиона
- Приложение 14. Анкета к заявлению на получение временного пропуска
Приложение 14. Анкета к заявлению на получение временного пропуска
Приложение 14 к Порядку
AHКETA
к заявлению на получение временного пропуска
|
Заявитель |
|
|
Дата рождения |
|
|
Паспорт РФ |
Серия |
|
N |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|||||
|
Адрес регистрации |
Адрес фактического проживания совпадает с адресом регистрации? |
||||||||||
|
Да / Нет | |||||||||||
|
город |
|
город |
|
||||||||
|
улица |
|
улица |
|
||||||||
|
дом |
|
корп. |
|
кв. |
|
дом |
|
корп. |
|
кв. |
|
|
Контактные телефоны | |
|
мобильный |
|
|
дополнительный |
|
Подписанием настоящего документа я подтверждаю наличие согласия на осуществление
_________________________________________________________________
(указать название управляющей организации приюта)
обработки моих персональных данных. Мое согласие действует до момента его письменного отзыва в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.
"______" ____________________20___ год
_________________________/_______________________
Ф.И.О. Подпись