Приложение N 2. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 2
к Решению Собрания депутатов
Октябрьского муниципального района
Челябинской области
от 27 апреля 2022 г. N 300

                              Главе Октябрьского муниципального района

                              ___________________________________________

                              от _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                              являющего(й)ся ____________________________

                              __________________________________________,

                                    (указывается социальная и (или)

                                          льготная категории)

                              проживающего(ей) по адресу:

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                                    (индекс, район (город), улица,

                                        дом, квартира,телефон)

                              Документ, удостоверяющий личность:________,

                              серия ____________N ______________________,

                              кем, когда выдан___________________________

                              ___________________________________________

                                 Заявление

     Прошу оказать материальную помощь:

     а) на предметы первой необходимости  в  связи  с  пожаром  или  иной

экстремальной ситуацией, а именно _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата и наименование события, повлекшего необходимость

                      оказания материальной помощи)

     - Перечисление   денежных  средств  на указанный мною счет (в случае

денежной выплаты): ______________________________________________________

                       (N счета и наименование кредитной организации)

     - Перечисление  денежных  средств   на  расчетный  счет  подрядчика,

указанный в договоре подряда (в случае проведения ремонтных и  иных работ

по договору подряда):

_________________________________________________________________________

                                (N счета)

     б) в связи с расходами  на  оплату   лечения  и  (или)  приобретения

лекарственных средств, медицинских изделий, а именно ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие медицинских показаний и отсутствие возможности их  получения

в рамках программы оказания бесплатной государственной медицинской помощи

подтверждаю.

     Перечисление денежных средств  на  указанный  мною  счет  (в  случае

денежной выплаты): ______________________________________________________

                       (N счета и наименование кредитной организации)

     в) на приобретение предметов первой необходимости, а именно_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие трудной жизненной ситуации, возникшей в связи с _________________

___________________________________________________________, подтверждаю.

     Перечисление  денежных  средств  на  указанный  мною  счет (в случае

денежной выплаты): ______________________________________________________

                       (N счета и наименование кредитной организации)

     г) на приобретение жилья

     Перечисление денежных средств  на  расчетный  счет  продавца  жилого

помещения

_________________________________________________________________________

             (N счета и наименование кредитной организации)

     д) в случае утраты жилого  помещения  и  всего  имущества  в  нем  в

результате пожара

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается дата и наименование события, повлекшего необходимость

                       оказания материальной помощи)

     Перечисление   денежных   средств  на  указанный мною счет (в случае

денежной выплаты):_______________________________________________________

                      (N счета и наименование кредитной организации)

     ж) на погребение и организацию  похорон  военнослужащего,  погибшего

(умершего) в ходе участия в специальной военной операции,  проводимой  на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и

Украины.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается дата и наименование события, повлекшего необходимость

                       оказания материальной помощи)

     Перечисление  денежных  средств   на   указанный   счет   ритуальной

организации, предоставившей ритуальные услуги:

_________________________________________________________________________

Состав семьи: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                        _________________________________

                                                  Подпись, дата

                                в УСЗН Октябрьского муниципального района

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                проживающий (ая) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                паспорт серии _______ N _________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                гражданство: ____________________________

                 Согласие на обработку персональных данных

     Даю   согласие   на  обработку,   использование   и   хранение  моих

персональных   данных  в  соответствии с требованиями Федерального закона

от 27.07.2006   года N 152-ФЗ  "О   персональных данных" при рассмотрении

заявления  об  оказании мне материальной помощи в соответствии с Решением

Собрания   депутатов Октябрьского  муниципального района от 27.04.2022 г.

N 300  "О   порядке оказания материальной помощи гражданам, находящиеся в

трудной   жизненной ситуации" на срок его рассмотрения и принятия по нему

решения.

     При   возникновении   новых   обстоятельств,  обязуюсь  своевременно

уведомлять орган социальной защиты населения.

                                             "____" _____________ 20__ г.

                                             ____________________________