Приложение N 5. Заявление-согласие на заключение соглашения об установлении сервитута в отношении части земельного участка

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности, а также
земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена"

                          Заявление-согласие

          на заключение соглашения об установлении сервитута

                 в отношении части земельного участка

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
СНИЛС - для гражданина
ИНН - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименования
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     На  основании  пункта  4  статьи 39.25 Земельного кодекса Российской

Федерации,   предложения  администрации  Токаревского  района  Тамбовской

области  от  "____"  ________________  20  ___  г.  выражаю  согласие  на

заключение   соглашения  об  установлении  сервитута  в  отношении  части

земельного    участка    без   проведения  работ,  в  результате  которых

обеспечивается    подготовка    документов,  содержащих  необходимые  для

осуществления   государственного  кадастрового  учета  сведения  о  части

земельного  участка, в отношении которой устанавливается данный сервитут,

без  осуществления  государственного  кадастрового  учета указанной части

земельного    участка   и  без  государственной  регистрации  ограничения

(обременения), возникающего в связи с установлением данного сервитута.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

Заявитель:                                   "__" _________________ г.

__________________ _____________________

    (подпись)       (фамилия, инициалы)