Приложение N 2. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Прием в муниципальные образовательные
организации Пучежского муниципального
района, реализующие дополнительные
общеобразовательные программы, а также
программы спортивной подготовки"

Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

	______________________________________,
	(наименование Организации)
	______________________________________,
	Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)
	______________________________________,
	почтовый адрес (при необходимости)
	______________________________________,
	(контактный телефон)
	______________________________________,
	(адрес электронной почты)
	_______________________________________
	______________________________________,
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
	______________________________________,
	(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу предоставить Муниципальную услугу "Прием в муниципальные образовательные организации Пучежского муниципального района, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки" в целях обучения

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ___________________________________________________________________

(специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительными образовательными программами, программами спортивной подготовки, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, __________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Пучежского муниципального района, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___г.