Приложение 2. Акт осмотра самовольно переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме

Приложение 2
к Порядку приведения самовольно переустроенного
и (или) перепланированного помещения
в многоквартирном доме в прежнее состояние

АКТ
осмотра самовольно переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме

"______" ___________ 20____ года

Комиссия в составе:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в присутствии собственника (нанимателя) помещения в многоквартирном доме

_____________________________________________________________________

с участием ___________________________________________________________

(ФИО, должности специалистов привлеченных к осмотру организаций)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

произвела осмотр помещения в многоквартирном доме по адресу:__________

_____________________________________________________________________

В результате произведенного осмотра установлено:

1. Перечень произведенных работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного помещения в прежнее состояние:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Имеется (отсутствует) проектная документация:

_____________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указать наименование проектной организации,

_____________________________________________________________________

если работы выполнялись в соответствии с проектной документацией)

3. Работы выполнялись в период:

Начало:"___" _________ 20_____ года.

Окончание:"___" ___________20_____ года.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

Требования о приведении самовольно переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме в прежнее состояние изложены в Предупреждении от

_____________________________________________________________________

(выполнено/не выполнено)

Помещение ___________________________________________________________

приведено./не приведено

в прежнее состояние, соответствующее ___________________________________

в прежнее состояние, соответствующее___________________________________

(указывается документ, содержащий техническое описание помещения в многоквартирном доме, проект переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме)

Подписи членов Комиссии, собственника (нанимателя) помещения в многоквартирном доме, специалистов организаций, привлеченных к осмотру:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________