Приложение. Акт проверки органом муниципального контроля

Приложение
к Положению по организации
и осуществлению муниципального
контроля за использованием и охраной
недр при добыче общераспространенных
полезных ископаемых

                             АКТ ПРОВЕРКИ

                   органом муниципального контроля

                                            "___" _____________ 20 ___ г.

                                               (дата составления акта)

__________________________                     __________________________

 (место составления акта)                       (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

                 органом муниципального контроля N ____

"___"_____________ 20___ г. по адресу: __________________________________

                                          (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя

           руководителя органа муниципального контроля, издавшего

               постановление (приказ) о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя и отчество физического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

С копией постановления о проведении проверки ознакомлен _________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется при проведении выездной проверки) (фамилии, имени,

                    отчества) (подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

  лица (должностных лиц) проводившего (их) проверку; в случае привлечения

     к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

   фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

                и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

        иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, физического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                    проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: - выявлены нарушения обязательных  требований

или требований, установленных муниципальными правовыми актами: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены   факты   невыполнения предписаний   органов  государственного

контроля  (надзора),   органов   муниципального   контроля   (с указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения о выявленных нарушениях: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С   актом   проверки  ознакомлен(а),   копию  акта  со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

"___" _____________ 20 ____ г. ______________________

                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                        проводившего(их) проверку)