Приложение N 4. Разрешение на осуществление земляных работ на территории муниципального образования город Донской

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Донской"

Администрация муниципального образования город Донской

301760, Тульская область, г. Донской, ул. Октябрьская, 17, тел. (48746) 5-44-14

УТВЕРЖДАЮ:

Глава администрации

МО город Донской

________________ Р.В. Бутов

"____" ___________ 20__г.

Разрешение
на осуществление земляных работ на территории
муниципального образования город Донской

__________________________ Дата________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявитель_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты

Адрес производства земляных работ:

улица

_______________________________________________________________________

участок от ______________________________до_____________________________

Вид работ:

________________________________________________________________________

Объем: _________________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с _________________ по________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

________________________________________________________________________

проезжая часть ______________________________ тротуар

_________________________________________________________________________

зеленая зона

________________________________________________________________________

Внутриквартальная территория

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проезды _______________________________________________________________

пешеходная дорожка ____________________________________________________

Зеленая зона _________________________________ отмостка

_______________________________________________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Отметка о продлении	_________________________________________

Особые отметки

______________________________________________________________________

_____________________

(дата)