Приложение N 1. Образцы бланков заявлений

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Донской"

Образцы бланков заявлений

Заявление
на предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на территории
муниципального образования город Донской

N _____________

(номер разрешения при продлении, переоформлении)

г. Донской "___" ____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(фамилия, имя, отчество)

Юридический / фактический адрес:

тел. ______________________________

ИНН _____________________ расчетный счет __________________________

Банк

__________________________________________________________________

БИК ________________________ корр. счет ____________________________

М.П.

Обозначить вид выполняемых работ:

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства		13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства		14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений		15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений		16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений		17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений		18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей		19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства		20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Ремонт дорог и элементов их обустройства		21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети		22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений		23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Установка опор информационных и рекламных конструкций		24	Возведение, установка некапитальных объектов
Наименование объекта
Объект и его назначение
Адрес объекта

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

Срок выполнения работ

с

по

В том числе работы по улице(ам)_____________________________________

производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

Проезжая часть

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

с

по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

с

по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

тротуар

с

по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены
газон	грунт	бордюр	зеленые насаждения
кв. м.	кв. м.	кв. м.	кв. м.

График и схема работ прилагаются.

Разрешительная документация:

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями. Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ. В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П.

(подпись)

_____________________________________________________________

(расшифровка подписи, должность)

Заявку принял _______________________________________________

(дата, подпись, расшифровка подписи)

Исполнитель, ответственный за подготовку разрешения

________________________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи)

Дата начала работ

дата завершения работ

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

8. ___________________________________________________________

* Конечный результат предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

___________/____________________________

(подпись)

М.П.

__________ ____________/____________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление
на предоставление разрешения
на осуществление земляных работ на территории
муниципального образования город Донской
г. Донской "___" ____________ 20__ г.

Заказчик (физическое лицо)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ________________, дата рождения "___" __________ 20__ г.

домашний адрес ___________________________________________________,

тел. ______________________________________________________________

Паспорт: серия ______ N _________, дата выдачи _______________________

кем выдан, когда ___________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____ N ________, дата выдачи _________, кем выдано ___________________________________

ИНН _____________________________________________________________

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства		13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства		14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений		15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений		16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений		17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений		18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей		19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства		20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Ремонт дорог и элементов их обустройства		21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети		22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений		23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Установка опор информационных и рекламных конструкций		24	Возведение, установка некапитальных объектов
Наименование объекта
Объект и его назначение
Адрес объекта

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

Срок выполнения работ с

по

В том числе работы по улице(ам)_____________________________________

производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

Проезжая часть

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

с

по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

с

по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

тротуар	с	по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены
газон	грунт	бордюр	зеленые насаждения
кв. м.	кв. м.	кв. м.	кв. м.

График и схема работ прилагаются.

Разрешительная документация:

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями. Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ. В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П.

(подпись)

__________________________________________________________________

(расшифровка подписи, должность)

Заявку принял

__________________________________________________________________

(дата, подпись, расшифровка подписи)

Исполнитель, ответственный за подготовку разрешения

________________________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи)

Дата начала работ

дата завершения работ

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

8. ___________________________________________________________

* Конечный результат предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,

данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

__________ _______________/________________

(дата) (подпись заявителя, расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей. Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/______________________________

(подпись заявителя, расшифровка подписи)