Приложение N 3. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Форма разрешения
на осуществление земляных работ

N _____________________ от "___" _____________________ 20___г.

__________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа администрации муниципального образования город Донской)

Заявитель________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юр. лиц - полное наименование организации, ФИО, должность руководителя, ФИО, должность лица, ответственного за выполнение работ по настоящему разрешению), (для граждан и ИП - фамилия, имя, отчество), телефон, адрес электронной почты

Адрес производства земляных работ:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

участок от

______________________________до________________________________________

Вид работ:

________________________________________________________________________

Объем:

__________________________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с ____________________ по

________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

______________________________

_______________________________________________________________

проезжая часть __________ тротуар ______________ зеленая зона ______________

внутриквартальная территория _____________________

Проезды __________________________ пешеходная дорожка___________________

Зеленая зона ____________________________ отмостка _________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений

________________________________

_______________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность