Приложение N 5. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Администрация муниципального образования город Донской

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства

N _____________________

от "___" ______________ 20___г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представители ___________________________________________________

__________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представители подрядной организации или частного лица

(заказчика, владельца) _______________________________________________

__________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид работ)

адрес: _____________________________________________________________

___________________, согласно разрешению на осуществление земляных работ на территории муниципального образования город Донской N ______ от _______________, восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в _______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Представитель администрации муниципального образования город Донской

_________________________________________________________________